Santa Anita Convalescent Hospital en Temple City: Revisión de Inspecciones, Quejas y Reportes de Abuso (Actualizado 30 de octubre de 2026)

Según la citación, CDPH visitó el centro sin aviso el 20 de junio de 2025 por una denuncia de abuso sexual reportada por el centro. CDPH determinó que la noche del 19 de junio de 2025 el LVN 1, del personal de enfermería vocacional, encontró al Residente 2 encima de la Residente 1 en su cuarto, con el pantalón y el pañal bajados. La Residente 1 tenía 76 años, demencia y deterioro cognitivo severo. Según la citación, el Residente 2 dijo que estaba teniendo relaciones sexuales con ella. En el hospital, personal de enfermería del equipo SART documentó hallazgos positivos, y la Residente 1 empezó a recibir medicamentos para prevenir el VIH.

Los inspectores encontraron que el Residente 2 tenía orden médica de vigilancia uno a uno (observación constante) y que no se cumplió entre las 11 PM y las 11:20 PM. CDPH determinó que el personal con licencia no vigiló ni anotó la conducta sexual inapropiada que el Residente 2 había mostrado el 12 de junio de 2025, no tomó medidas para proteger a los demás residentes y no avisó a su médico. Según la citación, la Residente 1 mostró después un ánimo disfórico (malestar) con el psicólogo.

CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000; según sus registros fue apelada y el monto es de $22,500. El informe 2567 cita F600 (protección contra abuso y negligencia) con gravedad J y F689 (riesgos de accidentes y supervisión) con gravedad G, e indica que CDPH declaró peligro inmediato el 24 de junio de 2025. Según el informe, el plan del centro incluyó revisar a los residentes con conductas sexuales inapropiadas o de deambulación, actualizar sus planes de cuidado y capacitar al personal en vigilancia uno a uno. El peligro se retiró el 26 de junio de 2025.

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El informe 2567 indica que los inspectores que investigaron una queja en enero de 2025 encontraron que el centro no previno accidentes en dos residentes. El Residente 1 tenía demencia, antecedentes de caídas y deterioro cognitivo severo, y su plan de cuidado pedía que el personal lo vigilara mientras estaba en su silla de ruedas. Según el informe, el 3 de enero de 2025 el CNA 1 lo dejó solo en la silla. Más tarde lo encontraron fuera de un edificio, tirado en el suelo, sosteniéndose el brazo izquierdo y con una cortada de un centímetro sobre la ceja izquierda.

Los inspectores encontraron que los paramédicos lo llevaron a un hospital de cuidados agudos, donde se le detectó una fractura desplazada (los pedazos del hueso se salieron de su lugar) en el cuello del húmero izquierdo, el hueso de la parte superior del brazo. El informe 2567 indica que en la visita del 7 de enero de 2025 los inspectores también vieron un cuchillo puntiagudo de unas cuatro pulgadas en un estante del cuarto del Residente 3. El personal de tratamientos (TN 1) y el jefe de unidad dijeron que los residentes no pueden tener cuchillos y que en el centro hay residentes confundidos que deambulan.

Según el informe, la política del centro sobre armas prohíbe hojas de más de tres pulgadas. El LVN 2, del personal de enfermería vocacional, dijo a los inspectores que la familia del Residente 3 había traído el cuchillo el 5 de enero, por lo que estuvo en el cuarto unos dos días, y que el personal debió revisar el cuarto. La inspección federal citó F689 (ambiente libre de riesgos de accidentes, supervisión y dispositivos) con gravedad G.

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Según la citación, la Residente 88, una mujer de 74 años en diálisis, regresó del centro de diálisis el 21 de mayo de 2024 con hinchazón y moretones nuevos debajo del brazo derecho. Ella dijo que se lastimó cuando la pasaron de la silla de diálisis a su silla de ruedas. CDPH determinó que su plan de cuidado trataba el dolor del lado derecho del pecho por fracturas de la novena y la décima costilla. A las 10:18 AM los inspectores la vieron quejándose y con gestos de dolor, y ella calificó su dolor con 9 de 10.

CDPH determinó que una enfermera vocacional (LVN 15) le dio Tylenol, que es para dolor leve, y que el personal no volvió a evaluar su dolor cuando no hizo efecto. Los inspectores encontraron que LVN 15 y RN 2 no pudieron abrir el dispensador automático de medicamentos para sacar Tramadol, un analgésico más fuerte, y no llamaron al médico. Según la citación, el personal tampoco le avisó al médico que su dolor era intenso y no se controlaba.

Los inspectores encontraron que la Residente 88 pasó 13 horas con dolor intenso sin alivio, de las 10:10 AM a las 11:09 PM, y luego fue trasladada a un hospital de cuidados agudos. CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000; según sus registros fue apelada y el monto es de $18,750. El informe 2567 indica que la inspección federal de la misma visita citó F697 (manejo del dolor) con gravedad G por las mismas fallas: no evaluar su dolor, no darle el analgésico ordenado y no avisar al médico.

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Según la citación, CDPH investigó una caída reportada por el centro durante la inspección anual de recertificación en mayo de 2024. El Paciente 1 era un hombre de 60 años con deterioro cognitivo moderado que necesitaba ayuda parcial para caminar. CDPH determinó que tuvo una caída sin testigos el 11 de abril de 2024, y una evaluación de ese día indicó que tenía riesgo moderado de caídas.

Los inspectores encontraron que el personal de enfermería con licencia no hizo un plan de cuidado para prevenir caídas ni antes ni después de esa primera caída, y que no se reunió el comité interdisciplinario de caídas para buscar la causa, como exige el programa del propio centro. CDPH determinó que las notas de enfermería del 11 de abril no tenían detalles de la caída ni de la evaluación posterior. La dirección de enfermería (DON) dijo a los inspectores que la reunión y el plan debieron hacerse después de la primera caída. Según la citación, el personal tampoco le dio la ayuda que necesitaba para caminar el 1 de mayo de 2024.

Según la citación, el 1 de mayo de 2024 encontraron al Paciente 1 tirado en el piso durante la ronda de la mañana, con una fractura del fémur derecho (el hueso del muslo). Lo llevaron a un hospital de cuidados agudos, donde le hicieron una hemiartroplastia de cadera, una cirugía que reemplaza la mitad de la articulación. CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000; según sus registros fue apelada y el monto es de $20,000. El informe 2567 de la inspección federal de la misma visita incluye F689 (ambiente libre de riesgos de accidentes, supervisión y dispositivos) con gravedad G.

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Según la citación, CDPH investigó una caída reportada por el centro durante la inspección anual de recertificación en mayo de 2024. La Paciente 1 era una mujer de 87 años con demencia, deterioro severo para tomar decisiones y tendencia a deambular. CDPH determinó que tenía alto riesgo de caídas después de una caída anterior el 23 de abril de 2024. Una orden médica de marzo de 2024 pedía vigilar dónde estaba, y su plan de cuidado indicaba revisarla con la vista con frecuencia.

CDPH determinó que el personal no vigiló dónde se encontraba la Paciente 1, como lo pedían la orden médica, su plan de cuidado y el programa de caídas del centro. Los inspectores encontraron que el 8 de mayo de 2024 tuvo una caída sin testigos en un patio y la encontraron con una cortada de unos tres centímetros en el párpado superior derecho. La enviaron a un hospital de cuidados agudos por el 911.

Según la citación, una tomografía en el hospital mostró fracturas del arco cigomático derecho (el pómulo), del piso de la órbita derecha (el hueso debajo del ojo) y de paredes del seno maxilar. El 23 de mayo de 2024 los inspectores vieron a la Paciente 1 caminando sola por un pasillo, sin supervisión del personal. CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000; según sus registros fue apelada y el monto es de $20,000. El informe 2567 de la inspección federal de la misma visita incluye F689 (ambiente libre de riesgos de accidentes, supervisión y dispositivos) con gravedad G.

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Según la citación, CDPH hizo una visita sin aviso el 9 de abril de 2024 para investigar un reporte del centro sobre un paciente desaparecido. El Paciente 1 era un hombre de 72 años con depresión y trastorno bipolar (una condición con cambios de ánimo entre bajones y euforia). La citación indica que desapareció el 8 de abril de 2024 a las 7:20 AM. Cuatro días después, el 12 de abril, su cuerpo fue encontrado dentro de la propiedad del centro y los paramédicos declararon su muerte. El informe del médico forense indicó que la causa de muerte fue suicidio.

CDPH determinó que el personal no vigiló ni atendió las repetidas veces en que el Paciente 1 dijo sentirse deprimido y solo. El 25 de marzo de 2024 dijo que era "difícil vivir con esta soledad" y que estaba "cansado de vivir así". Los inspectores encontraron que el centro no revisó ni actualizó su plan de cuidado para atender sus antecedentes de pensamientos suicidas y no aplicó los planes que escribió un psicólogo en marzo de 2024.

Según la citación, el Paciente 1 llegó de un hospital en diciembre de 2023 tomando Fluoxetina (un antidepresivo) y Olanzapina (un medicamento para el trastorno bipolar), y el centro no continuó esos medicamentos hasta el 8 de abril de 2024. Su médico pidió una consulta con psiquiatría en diciembre de 2023, y el centro no pudo demostrar que lo hubiera visto un psiquiatra. CDPH emitió una citación Clase AA con una multa de $120,000. El informe 2567 indica que la inspección federal citó F742 (tratamiento y servicios para necesidades mentales y psicosociales) con gravedad K.

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Según la citación, CDPH hizo una visita sin aviso el 27 de julio de 2023 para investigar un reporte del centro sobre la muerte de una paciente. La Paciente 1 era una mujer de 75 años con EPOC (una enfermedad pulmonar que dificulta respirar), insuficiencia cardíaca y antecedentes de insuficiencia respiratoria. Su médico ordenó medir su oxígeno cada dos horas y mantenerlo entre 95% y 100%.

CDPH determinó que el personal no midió su oxígeno cada dos horas como se ordenó y no hizo un plan de cuidado para su EPOC. El 25 de julio de 2023 a las 5 PM tenía falta de aire y lecturas de oxígeno de 76% y 88%. Los inspectores encontraron que el personal no avisó al médico de ese cambio y que el personal con licencia le puso una mascarilla de no reinhalación (una mascarilla de oxígeno de alto flujo) a 8 litros por minuto sin orden médica. El centro no siguió sus políticas sobre cambios de condición, órdenes médicas y planes de cuidado.

Según la citación, a las 5:18 PM la encontraron sin poder hablar con claridad y a las 5:23 PM dejó de responder y su pulso se debilitó. El personal empezó la RCP a las 5:25 PM y los paramédicos declararon su muerte a las 6:08 PM. CDPH emitió una citación Clase AA con una multa de $120,000; fue apelada y el monto final fue de $108,000. El informe 2567 cita F580 (avisar al médico de cambios) con gravedad J y también incluye F695 (cuidado respiratorio) con gravedad J. Según el informe, los inspectores declararon peligro inmediato el 28 de julio de 2023, y se levantó el 31 de julio después de que el centro presentó un plan aceptable.

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Según la citación, CDPH visitó el centro sin aviso por una queja sobre una paciente con varias úlceras por presión (llagas en la piel) que después pasó a cuidados paliativos. La Paciente 1 era una mujer de 87 años con enfermedad de Parkinson. La evaluación de ingreso de octubre de 2022 indicó que no se levantaba de la cama y que su piel tenía alto riesgo por humedad, fricción y roce.

CDPH determinó que el personal con licencia no evaluó, vigiló ni anotó cada semana las lesiones de piel detectadas el 25 de octubre de 2022, el 5 de febrero de 2023 y el 23 de marzo de 2023. Los inspectores encontraron que en diez fechas distintas entre el 1 y el 24 de abril de 2023 los asistentes de enfermería reportaron lesiones de piel al personal con licencia, que no las evaluó, no avisaron al médico y no dieron tratamiento. Según la citación, el personal tampoco la cambió de posición cada dos horas, como pedía su plan de cuidado, en 11 fechas de abril de 2023.

CDPH determinó que la Paciente 1 desarrolló diez úlceras por presión de distintas etapas en varias partes del cuerpo, además de daño en la piel por humedad, sin recibir tratamiento. El 30 de abril de 2023 la enviaron a un hospital con baja conciencia, respiración rápida y piel fría y sudorosa. Según la citación, le diagnosticaron sepsis (infección grave en la sangre) y celulitis (infección de la piel), salió del hospital con úlceras infectadas en los glúteos, pasó a cuidados paliativos y murió el 25 de mayo de 2023. CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000. El informe 2567 cita F686 (cuidado para prevenir y sanar úlceras por presión) con gravedad H.

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Según la citación, CDPH hizo una visita sin aviso el 11 de mayo de 2023 para investigar una queja sobre un paciente encontrado muerto en su cama en un charco de sangre. El Paciente 1 era un hombre de 64 años con enfermedad renal terminal que recibía diálisis tres veces por semana a través de una fístula o shunt AV, una vena del brazo conectada con cirugía para la diálisis. Tenía deterioro severo para tomar decisiones. Su plan de cuidado de enero de 2023 decía que corría riesgo de ruptura del shunt y sangrado porque se rascaba el sitio de acceso.

CDPH determinó que durante unos cuatro meses, del 13 de enero al 6 de mayo de 2023, el personal no volvió a evaluar, vigilar ni manejar su conducta de rascarse y tocarse el shunt, y desde el 13 de abril no cambió su plan de cuidado para evitarlo. Los inspectores encontraron que el personal de enfermería con licencia no buscó las posibles causas, no llamaron a su médico y no probaron medidas sin medicamentos, como pide la política de conducta del centro. Tampoco hubo comunicación regular entre enfermería, el centro de diálisis y el médico.

Según la citación, el 6 de mayo de 2023 a las 2:10 AM el personal encontró al Paciente 1 en la cama sangrando por el sitio del shunt. Llamaron al 911 y empezaron la RCP, y los paramédicos declararon su muerte a las 2:55 AM. CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000. El informe 2567 indica que la inspección federal citó F698 (diálisis) con gravedad K por no dar cuidados de diálisis según las normas profesionales, como vigilar y reportar conductas que afectan el sitio de acceso.

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El informe 2567 indica que los inspectores que investigaron una queja en enero de 2023 encontraron que el centro no protegió al Residente 1 de accidentes. El Residente 1 tenía EPOC (una enfermedad pulmonar), insuficiencia cardíaca y cuadriplejia funcional, es decir, no podía moverse solo por su gran debilidad. Su evaluación mostraba deterioro cognitivo moderado y necesitaba la ayuda de dos personas para moverse en la cama. El centro lo consideraba de alto riesgo de caídas.

Los inspectores encontraron que el 7 de enero de 2023 el asistente de enfermería CNA 1 lo atendió y lo cambió de posición solo mientras estaba en la cama. Según el informe, el residente se cayó de la cama y quedó boca abajo en el piso. El LVN 1 anotó que CNA 1 reportó la caída a la 1:40 PM. El Residente 1 tenía dos cortadas en el lado derecho de la cara, una de unos 2.5 centímetros cerca de la oreja derecha.

El informe 2567 indica que lo enviaron a un hospital de cuidados agudos, donde una tomografía de los huesos de la cara mostró fracturas sin desplazamiento (el hueso se rompió pero quedó en su lugar) en el pómulo derecho, partes de la mandíbula superior y huesos alrededor de ambas cuencas de los ojos. La subdirección de enfermería (ADON) también anotó una fractura occipital, en la parte de atrás del cráneo. La inspección federal citó F689 (ambiente libre de riesgos de accidentes, supervisión y dispositivos) con gravedad G.

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