Ararat Nursing Facility en Mission Hills: Revisión de Inspecciones, Quejas y Reportes de Abuso (Actualizado 30 de octubre de 2026)

Según la citación, CDPH visitó el centro sin aviso el 9 de julio de 2026 para investigar un incidente reportado por el centro. CDPH determinó que el 26 de junio de 2026, el Residente 1, un hombre de 97 años con demencia, antecedentes de caídas y tratamiento con anticoagulante, que dependía del personal para moverse y para su cuidado diario, se cayó de la cama mientras la CNA 1 le cambiaba el pañal desechable sola. Al intentar alcanzar sus anteojos, se golpeó la cabeza contra la esquina de la mesa de noche. Sufrió una cortada de 1 cm por 1 cm en la parte superior del cuero cabelludo y fue trasladado a un hospital de cuidados agudos, donde una tomografía mostró hematomas subdurales bilaterales agudos sobre crónicos (sangrado nuevo sobre sangre acumulada antes entre el cerebro y el cráneo, en ambos lados).

Los inspectores encontraron que su evaluación indicaba que necesitaba asistencia de dos personas, pero el centro no se aseguró de que dos o más empleados lo ayudaran a girar en la cama. CDPH determinó que el centro tampoco identificó esa necesidad, a pesar de su riesgo de caídas, su riesgo de sangrado por el anticoagulante, su dependencia y su demencia, y que no siguió su propio programa de manejo de caídas, que exigía reevaluar cuántas personas necesita cada residente. El informe 2567 indica que un asistente de enfermería restaurativa dijo que el residente necesitaba ayuda de dos personas, mientras que el CNA 2 dijo que le cambiaba el pañal sin ayuda.

Según la citación, CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $20,000 que fue triplicada a $60,000. El informe federal 2567 cita F689 (libre de riesgos de accidentes, supervisión y dispositivos) con gravedad G.

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CDPH determinó que la Residente 1, una mujer de 97 años con fibrilación auricular crónica (un ritmo cardíaco irregular que puede causar coágulos) y una válvula cardíaca protésica, ingresó el 27 de mayo de 2026 con una orden del hospital de apixabán (un anticoagulante) de 2.5 mg dos veces al día. Según la citación, el médico indicó al personal omitir la dosis de esa noche por un sangrado nasal. El médico dijo a los inspectores que no suspendió el medicamento y que interrumpirlo puede provocar un derrame cerebral.

Los inspectores encontraron que RN 1 no reanudó el apixabán el 28 de mayo como lo había ordenado el médico. El registro de administración de medicamentos no tenía la orden del fármaco, y LVN 2 anotó que ya no aparecía en la lista de medicamentos de la residente. CDPH determinó que la residente no recibió seis dosis entre el 28 de mayo y el 1 de junio, y que el centro no siguió su política sobre órdenes médicas. La mañana del 1 de junio, una CNA notó que la residente se inclinaba hacia la izquierda durante un traslado. Una evaluación de enfermería encontró caída del lado izquierdo de la cara, debilidad del lado izquierdo y habla arrastrada, y el centro llamó al 911. En un hospital de cuidados agudos le diagnosticaron un accidente cerebrovascular isquémico agudo (una interrupción repentina del flujo de sangre a una parte del cerebro) por la obstrucción de la arteria cerebral media derecha.

Según la citación, CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $20,000 que fue triplicada a $60,000. El informe 2567 indica que el centro no mantuvo a la residente libre de errores de medicación significativos y cita F760 con gravedad G.

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CDPH determinó que el 14 de enero de 2026, alrededor de las 3 a.m., LVN 1 encontró a la Residente 1, una mujer de 82 años con demencia y enfermedad de Alzheimer que dependía del personal para su cuidado, con las manos firmemente atadas por las muñecas con una bufanda mientras estaba en la cama. Según la citación, la residente no tenía forma de mover ni soltar las manos. Al entrar al cuarto, LVN 1 la vio retorcerse para mostrarle que tenía las manos atadas.

Los inspectores encontraron que ninguna enfermera con licencia evaluó a la residente antes de aplicar una sujeción física, como lo exigía la política de sujeciones del centro. CDPH determinó que CNA 1, el auxiliar asignado a la residente, era sospechoso de haberle atado las manos y fue visto durmiendo durante el turno, pero siguió en el horario y continuó atendiéndola hasta marcar su salida a las 7:16 a.m. Esto contradecía la política del centro, que pide suspender al personal acusado durante la investigación, y permitió la posibilidad de más abuso. Según la citación, la sujeción creó un riesgo de lesiones y de sentimientos de desesperanza, impotencia y humillación.

El informe 2567 indica que los inspectores declararon una situación de peligro inmediato (que probablemente cause daño grave) el 3 de febrero de 2026 y la levantaron el 4 de febrero, tras un plan aceptado que incluyó suspender a CNA 1 la mañana del 14 de enero. CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $20,000. El informe federal cita F604 (derecho a estar libre de sujeciones físicas) con gravedad J, y F609 (reporte de presuntas violaciones) y F610 (investigar, prevenir y corregir presuntas violaciones) con gravedad D.

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Según la citación, CDPH visitó el centro el 6 de octubre de 2025 para investigar un incidente reportado por el propio centro sobre una residente que sufrió una fractura. CDPH determinó que la Residente 1, una mujer de 93 años con demencia, ceguera en el ojo derecho y degeneración macular (una enfermedad que afecta la visión central) en el ojo izquierdo, había sido evaluada con alto riesgo de caídas. Además tenía una caída previa, tomaba medicamentos asociados a mayor riesgo de caídas y necesitaba ayuda moderada del personal para pasar al inodoro y para desplazarse.

Los inspectores encontraron que el 30 de septiembre de 2025 el centro no supervisó a la Residente 1 ni le dio un andador con ruedas delanteras cuando caminó al baño. Su plan de cuidado pedía supervisarla al ponerse de pie y al entrar y salir de la cama, y un resumen de alta de fisioterapia recomendaba un dispositivo de asistencia para moverse con seguridad. Según la citación, se cayó esa mañana a las 7:53 a.m. y la encontraron en el piso de su cuarto, sentada contra la pared. Sufrió una fractura intertrocantérea del fémur izquierdo (una ruptura en la parte superior del hueso del muslo izquierdo) y fue trasladada a un hospital de cuidados agudos para evaluación y tratamiento.

CDPH determinó que el centro no mantuvo a la residente libre de accidentes ni le dio la supervisión y los dispositivos de asistencia adecuados para prevenirlos. CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000 que fue triplicada a $75,000.

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Según la citación, CDPH realizó una visita sin previo aviso el 14 de julio de 2025 para la inspección anual de recertificación y para revisar un altercado entre residentes reportado por el propio centro. CDPH determinó que el 28 de junio de 2025, a las 2:45 p.m., un CNA vio al Residente 45 salir de su cuarto y golpear varias veces al Residente 224 en la cabeza y la pierna derecha con un bastón de un solo punto. El Residente 224, un hombre de 90 años con enfermedad de Alzheimer y demencia, estaba sentado en su silla de ruedas en el pasillo y gritaba en ese momento.

Los inspectores encontraron que el centro no protegió el derecho del Residente 224 a estar libre de abuso físico. Según la citación, tuvo moretones e hinchazón en la pierna derecha por el golpe, enrojecimiento en la parte superior de la cabeza y un dolor leve de dos sobre 10. Se quejó de un dolor de cabeza leve y le dieron Tylenol, y las notas de los dos días siguientes todavía mostraban moretones en la pierna. El informe 2567 indica que el CNA vio al Residente 45, un hombre de 85 años con Alzheimer y demencia, molestarse por los gritos del Residente 224 antes del incidente, y un plan de cuidado iniciado ese día anotó conducta impulsiva y agresión física hacia el otro residente.

CDPH determinó que estos hechos justificaban una citación Clase A y fijó una multa de $25,000. El informe federal 2567 cita F600 (libre de abuso y descuido) con gravedad G y F609 (reporte de presuntas violaciones) con gravedad D. La narración completa sobre el hallazgo de reporte está en el informe enlazado.

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Según la citación, CDPH realizó una visita sin aviso el 20 de junio de 2025 para investigar una queja y un reporte del centro sobre abuso sexual. CDPH determinó que alrededor de las 4:50 a.m. de ese día, dos empleados (CNA 1 y LVN 1) vieron a la Residente 2 sin blusa, inclinada sobre la Residente 1, su compañera de cuarto, que estaba acostada. La Residente 2 frotaba sus senos descubiertos contra el pecho de la Residente 1 y le chupaba la barbilla, lo que le dejó una marca roja. La Residente 1 era una mujer de 80 años con demencia y deterioro cognitivo moderado.

Los inspectores encontraron que el centro no identificó el riesgo que la conducta sexual inapropiada de la Residente 2 representaba para otros residentes, ni se aseguró de que el personal con licencia vigilara y documentara esa conducta y aplicara medidas de protección. Un plan de cuidado de 2024 ya había registrado esa conducta. CDPH determinó que el centro tampoco evaluó si la Residente 1 podía consentir actividad sexual, ni la evaluó ni documentó posibles lesiones durante las 72 horas siguientes, como exigía su política sobre abuso. Según la citación, la Residente 1 se veía aterrada y en estado de shock durante el incidente, y luego rechazó ayuda para cambiarse, se agitó y empezó a temblar.

El informe 2567 indica que los inspectores declararon peligro inmediato el 25 de junio de 2025 y lo levantaron el 27 de junio, tras aplicar el centro un plan aceptado. El plan incluyó separar a las residentes y dar supervisión individual, y la Residente 2 fue enviada a un hospital para una evaluación psicológica. CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000, y el informe federal cita F600 (libre de abuso y descuido) con gravedad J.

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El informe 2567 indica que el 25 de julio de 2025, alrededor de las 2:30 p.m., el Residente 2 le lanzó un vaso de cuatro onzas de agua espesada con sabor a su compañero de cuarto, el Residente 1, dentro del cuarto que compartían. El vaso golpeó al Residente 1 en el labio inferior izquierdo y le dejó un rasguño de 3 cm que sangró y necesitó primeros auxilios. Los inspectores encontraron que el Residente 1 tenía antecedentes de derrame cerebral, hemiplejia (parálisis de un lado del cuerpo) y disfagia (dificultad para tragar), tenía deterioro cognitivo moderado y dependía del personal para gran parte de su cuidado diario.

Los inspectores encontraron que un CNA entró al cuarto después de oír gritos entre los dos residentes y vio sangre en el labio del Residente 1, y el Residente 2 admitió haber lanzado el vaso. Los dos residentes contaron de forma distinta cómo empezó la discusión. El Residente 1 dijo que le había pedido al Residente 2 que bajara el volumen del televisor, y el Residente 2 dijo que el Residente 1 le había dicho groserías. Una enfermera vocacional dijo a los inspectores que el Residente 2 contó que lanzó el vaso para asustar a su compañero, y ella describió el incidente como abuso físico. El personal limpió el rasguño, lo dejó al aire y puso al Residente 1 en vigilancia por cambios en la piel y señales de angustia emocional.

CDPH determinó que el centro no protegió el derecho del Residente 1 a estar libre de abuso físico mientras estaba bajo su cuidado. El informe 2567 cita F600 (libre de abuso y descuido) con gravedad G.

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CDPH determinó que el 12 de marzo de 2025, alrededor de las 5:45 p.m., el personal oyó una discusión fuerte y gritos entre dos residentes en el área del comedor. El informe 2567 indica que el Residente 2 le rasguñó a la Residente 1 la parte superior derecha de la nariz durante un altercado físico, y el rasguño sangró. La Residente 1 tenía demencia, enfermedad de Alzheimer y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (una enfermedad pulmonar de largo plazo), usaba silla de ruedas manual y tenía deterioro moderado en su capacidad de decisión.

Los inspectores encontraron que la Residente 1 calificó su dolor en cuatro sobre 10 y le dieron acetaminofén. Un médico ordenó limpiar el rasguño, aplicar pomada antibiótica y cubrirlo dos veces al día durante diez días. En una reunión de cuidado al día siguiente, la Residente 1 contó que el Residente 2, que también usaba silla de ruedas, estaba golpeando y chocando contra su silla en el comedor y luego le rasguñó la cara. El informe indica que el Residente 2 también tenía demencia y Alzheimer y no tenía capacidad para tomar decisiones.

CDPH determinó que el centro no protegió el derecho de la Residente 1 a estar libre de abuso físico. El informe 2567 indica que una persona con deterioro cognitivo que sufre abuso físico puede tener dolor y sentimientos de desesperanza, impotencia y humillación. El informe cita F600 (libre de abuso y descuido) con gravedad G.

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Según la citación, CDPH visitó el centro el 6 de febrero de 2025 para investigar una fractura reportada por el centro. CDPH determinó que la Residente 3, una mujer de 97 años con enfermedad de Alzheimer, demencia y osteoporosis (huesos débiles y frágiles), tenía alto riesgo de caídas, dependía del personal para todos sus traslados y, según su plan de cuidado, necesitaba siempre a dos empleados.

Los inspectores encontraron que el 24 de enero de 2025, a las 9:30 a.m., el CNA 1 pasó solo a la Residente 3 de su silla de ruedas a la banca de la ducha, sin la grúa mecánica ni el segundo empleado que su cuidado requería. Las notas de progreso indican que ella se agitó y empujó al CNA durante el traslado. Se cayó de la silla de ruedas y se golpeó la rodilla derecha contra la banca. CDPH determinó que el CNA 1 la levantó del piso de la ducha y la pasó a la silla antes de que una enfermera registrada revisara si tenía lesiones. Esa noche tenía la pierna derecha descolorida e hinchada, con un dolor de nueve sobre 10. Una radiografía mostró una fractura por avulsión levemente desplazada (un pedazo de hueso arrancado por un tendón) en la parte superior de la tibia, debajo de la rodilla. Le dieron analgésicos y al día siguiente la enviaron a un hospital de cuidados agudos.

CDPH determinó que el centro no mantuvo a la residente libre de caídas y lesiones de acuerdo con su plan de cuidado. CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000 que fue triplicada a $75,000. El informe federal 2567 cita F689 (libre de riesgos de accidentes, supervisión y dispositivos) con gravedad G.

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Según la citación, CDPH realizó una visita sin previo aviso el 12 de noviembre de 2024 para investigar una caída reportada por el propio centro. CDPH determinó que la Residente 1, una mujer de 91 años con demencia, enfermedad de Alzheimer y debilidad muscular general, tenía alto riesgo de caídas y equilibrio inestable, necesitaba andador y requería supervisión o ayuda ligera con las manos al caminar.

Los inspectores encontraron que el centro no le dio un dispositivo de asistencia para caminar con seguridad y no siguió su política "Falling Star Program", que pide poner el nombre de cada residente con alto riesgo de caídas en un papel amarillo brillante junto a la puerta para que el personal lo sepa. El 29 de octubre de 2024, a las 7:08 a.m., la residente se cayó mientras caminaba sola al baño y sin andador. Un asistente de enfermería restaurativa avisó que la habían encontrado en el piso junto a su cama, y una enfermera la vio boca arriba, con una cortada en la parte de atrás de la cabeza y sin poder mover la pierna izquierda. En un hospital de cuidados agudos le diagnosticaron una fractura desplazada en la parte superior del fémur izquierdo y la operaron para colocarle una varilla de metal en el hueso. Según la citación, una CNA dijo a los inspectores que la residente no estaba identificada como de riesgo porque su nombre en la puerta no estaba resaltado en amarillo.

CDPH determinó que el centro no evitó la caída ni la lesión y emitió una citación Clase A con una multa de $25,000. El informe federal 2567 cita F689 (libre de riesgos de accidentes, supervisión y dispositivos) con gravedad G.

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El informe 2567 de una inspección de certificación de agosto de 2024 indica que el centro no se aseguró de que sus enfermeras registradas y sus asistentes de enfermería restaurativa (personal que ayuda a mantener el movimiento de las articulaciones) fueran competentes para evaluar y cuidar a residentes con movilidad limitada. Los inspectores encontraron que seis enfermeras registradas, incluida la directora de enfermería, que hacían las evaluaciones de movilidad articular no tenían evaluaciones de competencia para esa tarea. Varios asistentes restaurativos no tenían evaluaciones de competencia para ejercicios de movilidad, férulas y ayuda para caminar, y otros fueron evaluados por alguien no calificado. La directora de enfermería dijo que no había forma de asegurar que las evaluaciones fueran correctas.

CDPH determinó que estas fallas afectaron a cuatro residentes de la muestra. El Residente 119, con Alzheimer y demencia y dependiente del personal para todo su cuidado, tuvo un empeoramiento no detectado de contracturas (acortamiento y rigidez de músculos y tendones que limita el movimiento) en ambos codos y rodillas, y desarrolló contracturas nuevas en ambas manos y caderas. Los inspectores encontraron que el personal no revisó el ajuste de sus férulas de codo y rodilla en varias evaluaciones entre 2022 y 2024, no reportó un deterioro importante en agosto de 2024, omitió un día los ejercicios pasivos ordenados para ambas manos, le puso la férula del codo derecho al revés y no notó que la férula de la rodilla derecha llevaba al menos dos semanas mal alineada.

Con base en estos hallazgos, el informe 2567 indica que el centro no cumplió dos requisitos federales: F726 (personal de enfermería competente) y F688 (prevenir la pérdida de rango de movimiento y movilidad), ambos con gravedad G.

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Según la citación, CDPH realizó una visita sin aviso el 6 de junio de 2024 para investigar una denuncia sobre la muerte de una residente. CDPH determinó que la Residente 1, una mujer de edad avanzada con parkinsonismo (una condición cerebral que causa lentitud, rigidez y temblores), enfermedad de Alzheimer, demencia y osteoporosis, tenía un deterioro cognitivo severo, alto riesgo de caídas y dependía del personal para todo su cuidado diario.

Los inspectores encontraron que el 1 de junio de 2024, alrededor de las 11 a.m., la CNA 1 llevó sola una grúa mecánica al cuarto de la residente para pesarla, aunque se requerían dos empleados. Tras colocarle el arnés, la CNA 1 la dejó sola para buscar a otro empleado. CDPH determinó que la CNA no siguió el plan de cuidado de la residente, que pedía mantener su entorno libre de riesgos por sus temblores y movimientos involuntarios, y que no había orden médica para la grúa, como exigía la política del centro. La residente se cayó y su cara golpeó la base de la grúa. En el hospital le encontraron múltiples fracturas faciales y, según la citación, murió allí debido a la gravedad de las lesiones relacionadas con la caída.

El informe 2567 indica que los inspectores declararon una situación de peligro inmediato el 13 de junio de 2024 y la levantaron al día siguiente con un plan aceptado. La CNA 1 fue suspendida el día de la caída y luego despedida, y el personal fue capacitado para usar la grúa siempre entre dos personas. CDPH emitió una citación Clase AA con una multa de $120,000. El informe federal cita F600 (libre de abuso y descuido) y F689 (libre de riesgos de accidentes, supervisión y dispositivos), ambos con gravedad J.

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Según la citación, CDPH realizó una visita sin aviso el 7 de mayo de 2024 para investigar una denuncia sobre la muerte de una residente. CDPH determinó que la Residente 1, una mujer de 91 años con disfagia (dificultad para tragar), enfermedad de Alzheimer y parkinsonismo, tenía precauciones de aspiración (medidas para evitar que la comida o el líquido pasen a las vías respiratorias).

Los inspectores encontraron que el 9 de marzo de 2024, a las 5:30 p.m., el personal permitió que un familiar ayudara a la Residente 1 a cenar en un patio sin ningún empleado que la vigilara. CDPH determinó que el centro no capacitó antes al familiar, no le asignó una asistente restaurativa para ayudarla a comer y no tenía un plan de cuidado adaptado a sus necesidades. A las 5:45 p.m., el familiar notó que no respondía, y LVN 1 la encontró sin pulso y sin respirar. Los paramédicos la llevaron a un hospital donde, según la citación, murió el 13 de marzo con diagnósticos de neumonía por aspiración (infección por comida o líquido que entra a los pulmones), paro cardíaco y lesión cerebral anóxica (daño cerebral por falta de oxígeno).

El informe 2567 indica que los familiares de otros tres residentes tampoco habían sido capacitados antes de ayudar con las comidas. Los inspectores declararon peligro inmediato el 14 de mayo de 2024 y lo levantaron el 15 de mayo, después de que el centro capacitó a las familias y exigió que los visitantes firmaran un formulario y dieran de comer bajo supervisión. CDPH emitió una citación Clase AA con una multa de $120,000; el registro estatal muestra un monto final de $90,000. El informe federal cita F684 (calidad del cuidado) con gravedad J.

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Según la citación, CDPH realizó una visita sin aviso el 17 de marzo de 2023 para investigar una queja sobre la calidad del cuidado. CDPH determinó que la Residente 1, una mujer de 95 años con enfermedad de Alzheimer y enfermedad cardíaca, no podía caminar, usaba silla de ruedas y tenía alto riesgo de caídas. Un fisioterapeuta había identificado una postura anormal, y su plan para caídas la mencionaba sin describirla ni fijar medidas.

Los inspectores encontraron que el centro no le dio soporte postural en su silla de ruedas. Su antipsicótico, Risperdal, recetado por sus intentos constantes de bajarse de la cama y la silla, se suspendió el 11 de febrero de 2023 con la indicación de usar medidas sin medicamentos. CDPH determinó que después el personal no vigiló su inquietud, su balanceo hacia adelante y atrás, su inclinación hacia el frente ni sus intentos de levantarse, y no aplicó medidas sin medicamentos, aunque varios empleados describieron esas conductas. El 11 de marzo de 2023, a las 3:30 p.m., cayó de cara desde la silla de ruedas. Siguió en el centro y a las 8 a.m. del día siguiente el personal la encontró sin respuesta. En un hospital le diagnosticaron fracturas de los huesos de la cara y una hemorragia intracraneal extensa (sangrado dentro del cráneo). Según la citación, murió el 13 de marzo de 2023.

CDPH determinó que el centro no elaboró ni aplicó un plan de cuidado adecuado y emitió una citación Clase A con una multa de $25,000; el registro estatal muestra un monto final de $20,000. El informe federal 2567 cita F689 (libre de riesgos de accidentes, supervisión y dispositivos) y F656 (elaborar y aplicar un plan de cuidado integral), ambos con gravedad G.

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