Intercommunity Care Center en Long Beach: Revisión de Inspecciones, Quejas y Reportes de Abuso (Actualizado 30 de octubre de 2026)

Según la citación, CDPH visitó el centro sin previo aviso el 4 de agosto de 2026 para investigar una queja y un incidente reportado por el centro sobre un altercado entre dos residentes. CDPH determinó que la Residente 1, una mujer de 67 años, atacó y estranguló a la Residente 2, una mujer de 78 años que compartía su cuarto, y que la Residente 2 murió. La citación indica que el 1 de agosto de 2026, cerca de las 7:15 p.m., el CNA 1 encontró a la Residente 1 apretando un cordón de zapato alrededor de la boca y el cuello de la Residente 2. El personal las separó, inició RCP (reanimación cardiopulmonar) y llamó a los paramédicos.

Los inspectores encontraron que el centro no protegió a la Residente 2 del abuso de la Residente 1 y no siguió sus propias políticas de prevención de abuso y de manejo de residentes que ponen en riesgo a otros. Según el informe 2567, después del ataque la Residente 1 se movió por el edificio sin supervisión durante 21 minutos y se sentó con otros seis residentes en el comedor hasta que fue arrestada. El 6 de agosto de 2026 los inspectores declararon peligro inmediato (riesgo probable de daño grave o muerte).

CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $60,000. El informe federal cita F600 (gravedad J), sobre abuso y descuido, y F609 (gravedad D), sobre el reporte de presuntas violaciones. Según el informe 2567, el plan del centro incluyó volver a capacitar al personal involucrado, una regla nueva para mantener bajo supervisión directa a quien agreda a otro residente hasta que llegue la policía o el personal de emergencia, y rondas de seguridad cada hora. El peligro inmediato se dio por eliminado el 12 de agosto de 2026.

↑ Volver a este hallazgo en la cronología

Según la citación, CDPH hizo una visita sin previo aviso el 21 de enero de 2026 para investigar un incidente reportado por el centro sobre la seguridad de una residente. La Residente 1 era una mujer de 68 años con demencia y una forma de caminar anormal. Sus evaluaciones mostraban una capacidad de decisión muy afectada, que necesitaba supervisión para caminar y que usaba una andadera con ruedas delanteras.

CDPH determinó que el centro no elaboró ni aplicó un plan de cuidado individual para prevenir caídas, con recordatorios para usar la andadera y pedir ayuda antes de caminar. Los inspectores también encontraron que el centro no siguió su propia política, que asigna al equipo interdisciplinario la tarea de preparar el plan de cuidado de cada residente. Según la citación, el 6 de enero de 2026 a las 9:40 p.m., el personal vio a la Residente 1 caminando por un pasillo sin la andadera. De pronto empezó a correr y cayó sobre su lado izquierdo. A la mañana siguiente calificó el dolor de cadera con 10 de 10. Una radiografía mostró una fractura aguda del fémur izquierdo (el hueso del muslo) y fue trasladada a un hospital general. Los registros del hospital revisados por los inspectores indican que el 8 de enero de 2026 le hicieron una hemiartroplastia (cirugía para reemplazar la cabeza de la articulación de la cadera).

CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000. El informe federal 2567 cita F656 (gravedad G), sobre la elaboración y aplicación de un plan de cuidado integral, e indica que estas fallas llevaron a la caída y la fractura.

↑ Volver a este hallazgo en la cronología

Según la citación, CDPH recibió el 31 de enero de 2025 un reporte del centro sobre un residente encontrado en el suelo del patio exterior, y lo investigó el 14 de febrero de 2025. El Residente 1 era un hombre de 84 años con demencia y deterioro cognitivo severo y alto riesgo de caídas. En marzo de 2024 se había fracturado la cadera izquierda en otra caída en el centro.

CDPH determinó que el 23 de enero de 2025 el Residente 1 abrió una puerta del patio con alarma de sensor y salió solo, y el personal no respondió a la alarma. El video revisado por los inspectores lo muestra caminando por el patio sin la andadera. A las 2:39 p.m. intentó sentarse en una silla, no la alcanzó y cayó. Una nota de enfermería de las 3:30 p.m. indica que lo encontraron en el patio sin poder moverse. En un hospital le diagnosticaron una fractura de la cadera derecha. Los inspectores encontraron que el centro no lo supervisó, no mantuvo vigilancia continua en el patio y no actualizó su plan de cuidado después de la caída anterior.

CDPH emitió una citación Clase A y triplicó la multa de $25,000 a $75,000. El informe federal 2567 cita F689 (gravedad J), sobre riesgos de accidentes y supervisión, y F609 (gravedad D), sobre el reporte de presuntas violaciones. Según el informe 2567, los inspectores declararon peligro inmediato el 21 de febrero de 2025. El plan del centro incluyó revisar el riesgo de caídas de todos los residentes, vigilancia por zonas con rondas cada 15 minutos, planes de cuidado actualizados y capacitación del personal. El peligro inmediato se dio por eliminado el 25 de febrero de 2025.

↑ Volver a este hallazgo en la cronología

Según el informe 2567, la Residente 1 era una mujer con demencia, cifosis (una curvatura anormal de la columna) e historial de caídas, evaluada con alto riesgo de caer. Una orden médica indicaba usar una silla de ruedas con un cinturón de liberación propia, un dispositivo que le recuerda al residente pedir ayuda antes de levantarse. Los inspectores encontraron que ya se había caído en abril de 2024 y otra vez en junio de 2024, cuando se inclinó hacia adelante con el cinturón puesto y cayó de cara, con un chichón grande en la frente. Las revisiones de esos incidentes recomendaron vigilancia frecuente, pero no había registro de que alguien revisara si el cinturón estaba gastado.

Los inspectores encontraron que el 15 de noviembre de 2024, mientras NA 1, del personal de enfermería, la llevaba en la silla al comedor, la Residente 1 cayó de cara fuera de la silla. Sufrió una fractura de nariz y una contusión en la cabeza (un golpe que lesiona el cerebro) y estuvo hospitalizada del 15 al 16 de noviembre de 2024. La CNA 1 dijo a los inspectores que el velcro del cinturón estaba gastado y ya no sujetaba las correas, y que el centro pidió cinturones nuevos después de la caída.

El informe 2567 cita F689 (gravedad G), sobre riesgos de accidentes, supervisión y dispositivos de apoyo. Los inspectores encontraron que el centro no mantuvo el cinturón en buen estado, no preparó un plan de cuidado para su uso y no siguió su propia política de caídas, que pide aplicar medidas nuevas o distintas cuando las caídas se repiten.

↑ Volver a este hallazgo en la cronología

Según la citación, CDPH investigó en agosto de 2024 una queja y un incidente reportado por el centro sobre una residente con la cadera derecha hinchada, enrojecida y con moretones. La Residente 1 era una mujer con demencia y enfermedad de Alzheimer. Su evaluación y su plan de cuidado indicaban que dependía por completo del personal y que se necesitaban dos personas para pasarla de la silla a la cama.

CDPH determinó que el 13 de agosto de 2024, cerca de las 10 a.m., el CNA 1 pasó solo a la Residente 1 de su silla geriátrica (una silla grande acolchada) a la cama para cambiarle el pañal. Dijo a los inspectores que oyó un chasquido y que ella se puso más agitada, pero no se lo informó a ninguna enfermera. Dijo que sabía que ella necesitaba ayuda de dos personas, pero creía que eso era más para las auxiliares mujeres, y que quería tenerla lista antes de que llegara su familia. Más tarde, su familia la encontró con dolor y el muslo muy hinchado. En un hospital general le encontraron una fractura desplazada en varios fragmentos en la parte baja del fémur derecho (el hueso del muslo). El 17 de agosto de 2024 la operaron para colocarle una varilla de metal dentro del hueso.

Los inspectores encontraron que el centro no se aseguró de que el personal siguiera el plan de cuidado ni sus propias políticas sobre reportar cambios de salud, la seguridad de los residentes y pedir ayuda para levantar a una persona. CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $22,500. El informe federal 2567 cita F689 (gravedad G), sobre riesgos de accidentes, supervisión y dispositivos de apoyo.

↑ Volver a este hallazgo en la cronología

Según la citación, CDPH recibió el 8 de julio de 2024 una queja de que un residente se había atragantado con la comida, y visitó el centro el 10 de julio de 2024. El Residente 1 era un hombre de 72 años con ceguera, un trastorno convulsivo y demencia. Su estado era de código completo (Full Code), es decir, el personal debía intentar todas las medidas para salvarle la vida, incluida la RCP (reanimación cardiopulmonar).

CDPH determinó que el 6 de julio de 2024 a las 5:27 p.m., durante la cena en el comedor, el Residente 1 se desplomó hacia adelante en su silla de ruedas y dejó de responder. El video revisado por los inspectores muestra al CNA 5 haciendo la maniobra de Heimlich. Según el informe 2567, una enfermera vocacional con licencia le indicó al CNA 5 que lo llevara en la silla a su cuarto para hacer la RCP allí. La RCP empezó a las 5:35 p.m. y los paramédicos llegaron a las 5:43 p.m. Los inspectores encontraron una demora de ocho minutos en iniciar la RCP y que no se llamó al 911 en cuanto lo encontraron sin respuesta. Fue declarado muerto en el centro a las 6:03 p.m.

CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $60,000. El informe federal 2567 cita F678 (gravedad J), sobre la RCP. Según el informe 2567, los inspectores declararon peligro inmediato el 12 de julio de 2024. El plan del centro incluyó orientar a los dos empleados, capacitación en emergencias con un instructor externo, retirar del horario a cuatro empleados con la certificación de RCP vencida hasta renovarla, y simulacros mensuales. El peligro inmediato se dio por eliminado el 16 de julio de 2024.

↑ Volver a este hallazgo en la cronología

Según el informe 2567, el Residente 1 era un hombre bajo tutela legal (conservatorship, una persona nombrada por un juez maneja sus asuntos). En marzo de 2024 había intentado irse del centro trepando la cerca de un patio. Los inspectores encontraron que el plan de cuidado escrito después de ese intento no tenía medidas para evitar una fuga (salir sin que el centro lo sepa) y que dos de sus evaluaciones de riesgo de fuga en realidad no evaluaron ese riesgo.

Los inspectores encontraron que el 16 de junio de 2024 a las 8:49 p.m., el Residente 1 abrió una puerta que da a un patio, el personal no respondió a la alarma de la puerta y él trepó la cerca. Salió a las 8:51 p.m. y al 8 de julio de 2024 todavía no lo habían encontrado. El informe indica que esto lo puso en riesgo de exposición a la lluvia o el frío, lesiones por tráfico, complicaciones médicas por no tomar sus medicamentos recetados, desnutrición, deshidratación y posible muerte. Los inspectores determinaron que el centro no lo supervisó en el patio, no lo evaluó correctamente y no siguió su propia política de evaluación del riesgo de fuga.

El informe 2567 cita F689 (gravedad J), sobre riesgos de accidentes, supervisión y dispositivos de apoyo. Los inspectores declararon peligro inmediato el 21 de junio de 2024. Según el informe, el plan del centro incluyó personal asignado a vigilar las salidas en cada turno, registros cada hora de la ubicación de los residentes de alto riesgo, monitores de cámaras en cada estación de enfermería, alarmas sonoras en las puertas, una malla en la cerca del patio y una cotización para hacer la cerca más alta. El peligro inmediato se dio por eliminado el 24 de junio de 2024.

↑ Volver a este hallazgo en la cronología