Coral Cove Post Acute en Long Beach: Revisión de Inspecciones, Quejas y Reportes de Abuso (Actualizado 30 de octubre de 2026)

Según la citación de CDPH, la Residente 1 era una mujer de 63 años que dependía de un ventilador (una máquina que respira por el paciente) a través de una traqueostomía (una abertura quirúrgica en el cuello hacia la tráquea). El 6/11/2026 a las 8:53 a.m., el personal la pasó a un ventilador portátil para bañarla, y su ventilador principal se apagó a las 8:55 a.m. CDPH determinó que ese ventilador no se volvió a encender cuando la regresaron a su cuarto y la desconectaron del equipo portátil. Mientras estuvo apagado, no podía activar alarmas para avisar que no estaba recibiendo ventilación. El departamento concluyó que pasó unas dos horas sin ventilación.

Los inspectores encontraron que de las 10:37 a.m. a las 11:08 a.m. los dos terapeutas respiratorios de turno estaban en su descanso de comida al mismo tiempo y nadie vigilaba su vía respiratoria. A las 11:08 a.m. la encontraron con la piel de color anaranjado, sin respuesta, sin pulso y sin nivel de oxígeno medible. Según la citación, los paramédicos declararon su muerte a las 11:45 a.m. El informe 2567 indica que estas prácticas causaron su muerte y pusieron en riesgo a otros siete residentes con ventilador.

Según la citación, CDPH clasificó la infracción como Clase AA, con una multa de $120,000. El informe 2567 indica que se citó F695, cuidado respiratorio y de traqueostomía, con gravedad J. Según el informe, los inspectores declararon una situación de peligro inmediato el 7/8/2026 y la levantaron el 7/10/2026 después de verificar el plan de la instalación. El informe 2567 indica que el plan agregó un registro que el terapeuta respiratorio llena tras cada reconexión, y exige que los residentes con ventilador permanezcan conectados a su propio ventilador, sobre un soporte con ruedas, durante traslados y duchas.

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El informe 2567 indica que los inspectores revisaron el cuidado de lesiones por presión (úlceras o llagas de cama) y encontraron que la instalación no dio a los Residentes 62, 101 y 80 la atención necesaria para sanar sus heridas y evitar otras nuevas. Según el informe, un enrojecimiento en la nalga derecha del Residente 62, anotado el 6/25/2025, avanzó a una lesión por presión en etapa III (una herida que atraviesa la piel hasta el tejido profundo y la grasa) para el 6/26/2025. El Residente 101 tenía enrojecimiento en el coxis el 6/25/2025 que al día siguiente se convirtió en una lesión no clasificable (una herida cuya base está cubierta por tejido muerto) y luego fue reclasificada como etapa III.

Los inspectores encontraron que la instalación no inició un tratamiento de la herida del Residente 62 cuando se identificó la lesión en etapa III. El personal no siguió los planes de cuidado para cambiar de posición a los Residentes 62, 101 y 80 cada dos horas, y no les dio a los Residentes 62 y 101 medidas para aliviar la presión, como un colchón de aire de baja pérdida, una vez detectadas sus lesiones. El informe también señala que el servicio de dietética no volvió a evaluar a esos dos residentes ni agregó medidas de nutrición, y que el equipo interdisciplinario no se reunió para planear cómo sanar sus heridas.

El informe 2567 indica que estas prácticas provocaron lesiones por presión que se podían prevenir en los tres residentes. El informe citó F686, tratamiento y servicios para prevenir y sanar úlceras por presión, con gravedad G.

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Según la citación de CDPH, el 2/24/2025 una residente (Residente 1) no estaba en su cuarto durante la ronda de la mañana. CDPH determinó que había salido de la instalación sin supervisión, lo que la citación llama fuga, en algún momento entre las 6 a.m., cuando la vieron por última vez al tomarle la presión, y las 7 a.m. Tenía demencia y otros diagnósticos, estaba bajo una tutela legal (conservatorship) y se sabía que deambulaba por los pasillos. La policía la encontró a unas cuatro millas a las 10:27 a.m., unas cuatro horas y media después de la última vez que la vieron. Un registro de paramédicos citado por CDPH dice que caminaba por la banqueta confundida, hablando de forma incoherente y con unas 10 capas de ropa. La llevaron a un hospital de cuidados agudos, donde quedó bajo retención médica.

CDPH encontró que la instalación no se aseguró de que la alarma de la puerta principal estuviera activada cuando el personal de recepción se fue a las 9 p.m. del 2/24/2025. Los inspectores también encontraron que su evaluación de riesgo de fuga del 12/24/2024 era incorrecta. Esa evaluación no registraba antecedentes de fuga ni de deambulación, lo cual contradecía una evaluación del 8/29/2024 que anotaba ambos. Según la citación, el personal no siguió la política de la propia instalación para identificar a los residentes en riesgo de fuga. Según la citación, CDPH clasificó la infracción como Clase A, con una multa de $25,000.

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El informe 2567 indica que el Residente 1, quien tomaba los anticoagulantes apixabán y aspirina, tuvo una caída sin testigos el 1/11/2025 durante el turno de 11 p.m. a 7 a.m. Según el informe, una nota de cambio de condición de las 8:10 a.m. de ese día registró desgarros en la piel del codo derecho, el muslo derecho, la parte baja de la pierna izquierda y el hombro derecho.

Los inspectores encontraron que la instalación no avisó a su médico ni a su persona responsable después de la caída, no lo evaluó ni lo vigiló, no documentó el incidente y no lo comunicó al siguiente turno. El informe atribuye el retraso en su atención a que LVN 2, del personal de enfermería vocacional, no lo evaluó ni lo vigiló, y no documentó ni reportó la caída. Lo trasladaron a un hospital de cuidados agudos el 1/13/2025. Según el informe, allí le encontraron varios moretones en distintas etapas de curación en ambos brazos, hinchazón en el pie derecho y raspaduras con moretones y sangre coagulada en el hombro, el brazo, el codo y la rodilla derechos. El informe señala que la falla pudo haber dejado lesiones graves sin que su médico se enterara.

El informe 2567 indica que se citó F580, notificación de cambios, con gravedad G. La misma inspección citó F609, reporte de presuntas violaciones, con gravedad D. La narración completa de F609 está en el informe enlazado.

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Según la citación de CDPH, la Residente 1 era una mujer de 76 años con glaucoma, ceguera legal y demencia. Su plan de cuidado por riesgo de caídas indicaba que su cama debía estar en la posición más baja, con colchonetas en el piso a ambos lados. CDPH determinó que tuvo una caída sin testigos y que la encontraron hincada en el piso del lado izquierdo de la cama, agarrada del barandal, con la cama en posición alta y sin colchonetas en el piso.

La trasladaron a un hospital de cuidados agudos el 10/10/2024. Según la citación, en el hospital le encontraron un hematoma (acumulación de sangre bajo la piel) y una deformidad debajo de la rodilla derecha con pérdida de sensibilidad, una fractura poco desplazada de la rodilla, la tibia y el peroné derechos (los dos huesos de la parte baja de la pierna), y fracturas por compresión nuevas (vértebras aplastadas) en T11 y T12 de la columna. Los inspectores encontraron que la instalación no cumplió su plan de cuidado, no mantuvo su entorno lo más libre posible de riesgos de accidentes y no siguió sus propias políticas de planes de cuidado y de seguridad. La citación indica que estas fallas le causaron daño grave.

Según la citación, CDPH clasificó la infracción como Clase A, con una multa de $25,000. El informe 2567 indica que se citó F656, elaboración y aplicación de un plan de cuidado integral, con gravedad G. El informe señala que no mantener la cama baja con colchoneta resultó en las fracturas de la columna y de la pierna derecha.

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Según la citación de CDPH, el Residente 1 era un hombre de 46 años que ingresó el 10/26/2023 con diabetes, retinopatía diabética (daño en los ojos causado por la diabetes), glaucoma, ceguera en el ojo izquierdo y visión normal en el derecho. El 3/22/2024 un optometrista recomendó que lo viera un especialista en retina y un especialista en glaucoma. CDPH encontró que el especialista en retina no lo vio sino hasta el 8/1/2024, 132 días después, y el de glaucoma hasta el 8/27/2024, 158 días después.

Los inspectores encontraron que el personal de enfermería con licencia no actuó a tiempo sobre la recomendación. Según la citación, la dirección de servicios sociales, el área de manejo de casos y el personal de enfermería sabían de la recomendación, pero no se notificó debidamente a su médico de cabecera. CDPH también encontró que la instalación no tenía un plan de cuidado actualizado con medidas para evitar la pérdida de visión en el ojo derecho, y que no siguió sus políticas sobre cuidado de diabéticos, referencias externas y planes de cuidado. La citación indica que la visión del ojo derecho se deterioró hasta la pérdida de la vista y la ceguera, y que desarrolló depresión que requirió tratamiento médico, se aisló y perdió su independencia en las actividades diarias.

Según la citación, CDPH clasificó la infracción como Clase A, con una multa de $25,000. El informe 2567 indica que se citó F684, calidad de la atención, con gravedad J, e indica que la instalación no evitó que un residente con buena visión en el ojo derecho la perdiera y quedara ciego.

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Según la citación de CDPH, el Residente 1 era un hombre de 70 años que ingresó el 3/15/2024 con diabetes e insuficiencia renal aguda. Su médico le recetó insulina según una escala. CDPH determinó que su nivel de azúcar se mantuvo alto durante cuatro días seguidos, del 3/17/2024 al 3/20/2024, con lecturas de entre 320 y 450, y que no se le informó al médico.

El 3/20/2024 se puso confundido y agitado, respiraba de forma profunda y rápida, tenía un nivel de oxígeno de 70% sin oxígeno adicional y no podía hablar. Los inspectores encontraron que una enfermera vocacional con licencia recibió el reporte de este cambio de condición y no avisó al médico, y que el personal de enfermería no informó a su médico ni a su representante como lo exigía la política de la instalación sobre cambios de condición. Según la citación, tuvo hiperglucemia (azúcar alta en la sangre) sin control del 3/17/2024 al 3/20/2024, quedó aletargado y sin respuesta, y murió en la instalación a las 2:10 p.m. del 3/20/2024.

Según la citación, CDPH clasificó la infracción como Clase A, con una multa de $25,000. El informe 2567 indica que se citó F580, notificación de cambios, con gravedad G, al encontrar que no se informó al médico de los cuatro días de azúcar alta ni del cambio de condición del 3/20/2024.

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Según la citación de CDPH, el departamento recibió el 6/20/2023 una queja de que un residente (Residente 1) había ingresado a un hospital de cuidados agudos con signos vitales anormales, alteración del estado mental y una posible sobredosis de opioides. CDPH encontró que el Residente 1 recibió siete dosis de Norco (hidrocodona con acetaminofén, un analgésico opioide) en 24 horas, cuando la orden médica permitía cuatro. El Residente 1 fue llevado a un hospital el 6/19/2023 con diagnóstico de sobredosis de medicamento y regresó con diagnóstico de confusión.

Los inspectores encontraron que al Residente 2, quien tenía antecedentes de presión baja, le dieron Norco sin tomarle la presión. El 6/23/2023 tenía la presión en 87/49, el pulso en 118 y el oxígeno entre 79% y 89% sin oxígeno adicional, y lo enviaron a un hospital por una posible sobredosis de opioides. CDPH también encontró que LVN 2, del personal de enfermería vocacional, no registró con exactitud los medicamentos que dio a ambos residentes, y que el personal no siguió las políticas de la instalación sobre los horarios de medicamentos ni sobre revisar el estado de alerta y los signos vitales antes de cada dosis de opioide.

Según la citación, CDPH clasificó la infracción como Clase A, con una multa de $25,000. El informe 2567 indica que se citó F755, servicios y registros de farmacia, con gravedad K. Según el informe, los problemas incluyeron eventos adversos en tres residentes de la muestra y registros de medicamentos incorrectos en seis, de un total de 48 residentes que recibían narcóticos. El informe también indica que una enfermera preparó medicamentos para el Residente 3 que luego le dieron otros dos miembros del personal de enfermería sin compararlos con la orden médica.

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Según la citación de CDPH, el Residente 1 tenía epilepsia, pérdida de masa muscular y problemas para caminar. Cuando terminó su terapia física el 3/11/2022, terapia física recomendó un programa de enfermería restaurativa para que siguiera caminando. Terapia ocupacional recomendó el 6/20/2022 ejercicios de movimiento activo (movimientos que la persona hace por sí misma) para ambos brazos, y un médico ordenó esos ejercicios para brazos y piernas el 2/16/2023.

CDPH encontró que la instalación no le dio esos ejercicios. Según la citación, no había órdenes médicas para ejercicios restaurativos de caminar después de la recomendación de terapia física. Los inspectores determinaron que el Residente 1 pasó unos 12 meses sin ejercicios para caminar y unos nueve meses sin los ejercicios de brazos, hasta el 3/31/2023, y que tuvo una disminución del rango de movimiento en ambos hombros y una baja importante en su movilidad.

Según la citación, CDPH clasificó la infracción como Clase A, con una multa de $25,000. El informe 2567 indica que se citó F688, rango de movimiento y movilidad, con gravedad K, en cinco de seis residentes de la muestra. El informe indica que del 3/11/2022 al 3/31/2023 los servicios de enfermería restaurativa no los dieron auxiliares certificados a todos los residentes elegibles, y que la instalación no tenía un sistema eficaz para detectar pérdidas de movilidad en las articulaciones. También encontró que la instalación no se aseguró de que un auxiliar de rehabilitación sin certificación que daba estos servicios estuviera supervisado por un terapeuta con licencia.

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