Antelope Valley Care Center en Lancaster: Revisión de Inspecciones, Quejas y Reportes de Abuso (Actualizado 30 de octubre de 2026)

Según el informe 2567 de una inspección por queja de septiembre de 2026, los inspectores encontraron que el centro no evitó una caída con lesiones del Residente 1. El informe describe al residente con deterioro cognitivo grave, alto riesgo de caídas y una orden diaria de aspirina (un anticoagulante que puede aumentar el riesgo de sangrado). Su plan de cuidado y sus registros indicaban que dependía por completo del personal para moverse en la cama y para la higiene al ir al baño, con ayuda de una o dos personas en el cuidado de la mañana y de la noche.

Los inspectores encontraron que el 27/8/2026, alrededor de las 4:04 a.m., el Residente 1 se cayó de la cama al piso mientras el CNA 1 le daba cuidado de incontinencia (ayuda de higiene para quien no controla la vejiga o el intestino) sin apoyo de otro empleado. El informe 2567 indica que cayó sobre su lado izquierdo, se golpeó la cabeza y la rodilla y sufrió abrasiones (raspaduras) en la ceja izquierda y la rodilla izquierda. Fue trasladado por el 911 a un hospital de cuidados agudos a las 4:50 a.m. con diagnóstico de caída y lesión en la cabeza.

El informe 2567 indica que el centro recibió la deficiencia F689, Free of Accident Hazards/Supervision/Devices (ambiente libre de riesgos de accidentes, supervisión y dispositivos), con gravedad G. Los inspectores encontraron que el residente ya había tenido una caída registrada el 2/4/2025, cuando lo hallaron sentado sobre el colchón de piso junto a su cama, y que su plan de cuidado para caídas pedía el programa de prevención del centro y dispositivos de seguridad como un colchón de piso.

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Según la citación, CDPH hizo una visita sin previo aviso el 9/7/2026 para investigar una denuncia de maltrato entre residentes. CDPH determinó que el centro no protegió el derecho de la Residente 2 a estar libre de maltrato físico. El 8/7/2026 a las 8:30 a.m., mientras ambos estaban sentados en sillas de ruedas en el pasillo, el Residente 1 le pegó en la frente con la palma de la mano. La citación indica que la Residente 2 quedó con la frente enrojecida y un chichón de aproximadamente una pulgada de largo por una de ancho, hizo muecas, gritó y se cubrió la frente por el dolor. A las 8:55 a.m. fue trasladada a un hospital de cuidados agudos con una lesión en la cabeza y un hematoma (acumulación de sangre bajo la piel) en la frente.

Los inspectores encontraron que los registros del Residente 1 mostraban agresiones previas. El 26/4/2026 golpeó en la mandíbula a un empleado y fue enviado a un hospital para una evaluación. En mayo de 2026 se registraron más agresiones al personal, entre ellas un golpe en la cara a un empleado, y una orden médica del 20/5/2026 para vigilarlo en cada turno por esa conducta. Su registro de medicamentos de julio de 2026 anotó cuatro episodios de golpes al personal el 3/7/2026. Su evaluación mostraba deterioro cognitivo grave. Después del incidente, el médico ordenó medicamentos inyectados por agitación, y fue enviado a un hospital para una evaluación de conducta.

Según la citación, CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $15,000. El informe 2567 indica que la misma visita resultó en la deficiencia F600, Free from Abuse and Neglect, con gravedad G.

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Según la citación, CDPH hizo una visita sin previo aviso el 14/1/2025 para investigar una queja sobre la calidad del cuidado. CDPH determinó que el centro no protegió de caídas y lesiones al Residente 1, un hombre de 73 años evaluado con alto riesgo de caídas, como lo exigía su plan de cuidado. Tenía debilidad en el lado izquierdo tras un derrame cerebral, y su plan pedía una alarma de cama, mantenerlo a la vista del personal y colchonetas de seguridad en el piso a ambos lados de la cama.

Los inspectores encontraron tres fallas el 5/1/2025. El Fisioterapeuta 1 dejó solo al residente durante una sesión de terapia, no volvió a poner la colchoneta en el piso antes de salir del cuarto, y la alarma de cama no estaba colocada entre el residente y el colchón. Cerca de la 1:20 p.m., después de que el PT 1 le puso una rodillera en la pierna derecha y salió, la LVN 2 lo oyó gritar y lo encontró en el piso sangrando de la cabeza. En un hospital le diagnosticaron un hematoma (sangre acumulada bajo la piel) y una laceración (herida) en el cuero cabelludo, y las imágenes mostraron un hematoma grande y una contusión en la frente izquierda que llegaba alrededor del ojo. Durante la visita del 14/1/2025, los inspectores vieron la alarma de cama tirada en el piso debajo de la cama.

Según la citación, CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000 que se triplicó a $75,000. El informe 2567 indica la deficiencia F689, Free of Accident Hazards/Supervision/Devices (ambiente libre de riesgos de accidentes, supervisión y dispositivos), con gravedad G.

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Según la citación, CDPH hizo una visita sin previo aviso el 1/8/2024 para investigar la caída de un residente. CDPH determinó que el centro no evitó la caída y la lesión del Residente 1, un hombre de 78 años que ingresó el 1/7/2024 con antecedentes de hemorragia subdural traumática (sangrado bajo la membrana externa del cerebro), caídas previas y dificultad para caminar. Su evaluación lo clasificó con alto riesgo de caídas, y una orden médica del 1/7/2024 pedía colchonetas a ambos lados de la cama y una cama baja.

Los inspectores encontraron que el centro no le puso las colchonetas que ordenó el médico y no las incluyó en su plan de cuidado, ni en el plan del 2/7/2024 ni en la versión revisada después de la caída, el 23/7/2024. La citación indica que el centro tampoco aplicó sus propias políticas sobre caídas y planes de cuidado. El 22/7/2024 a las 8:01 p.m., un CNA avisó que el residente estaba en el piso. Mostró dolor en la cadera izquierda con gestos y fue trasladado a un hospital de cuidados agudos, donde le diagnosticaron una fractura intertrocantérea izquierda (una fractura en la parte alta del fémur, cerca de la cadera). Lo operaron para alinear el hueso y fijarlo con material quirúrgico (reducción abierta y fijación interna).

Según la citación, CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000. El informe 2567 indica que la misma inspección resultó en la deficiencia F689, Free of Accident Hazards/Supervision/Devices, con gravedad G.

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Según la citación, CDPH recibió una queja el 29/5/2024 e hizo una visita sin previo aviso el 30/5/2024. CDPH determinó que el centro no siguió su propia política sobre cambios en la condición del residente, que exigía avisar al médico tratante de cualquier cambio importante. El Residente 1 era un hombre de 29 años que recibía hemodiálisis (un tratamiento con máquina que filtra la sangre cuando los riñones dejan de funcionar) a través de un catéter en la parte alta derecha del pecho.

Los inspectores encontraron que el 27/5/2024 a las 9 a.m., una enfermera vocacional registró una secreción amarilla (líquido que puede indicar infección) en el sitio de diálisis, y la citación indica que no se avisó al médico. Esa noche, una enfermera registrada vio de nuevo la secreción, limpió la zona y puso un vendaje pequeño. Un médico ordenó un traslado no urgente a la sala de emergencias de un hospital el 28/5/2024 a las 3 p.m. El residente salió del centro a las 5:48 p.m., 32 horas después de que se observó el cambio, según la citación. En el hospital le diagnosticaron choque séptico (presión arterial muy baja por una infección), bacteriemia (bacterias en la sangre) y una infección de la sangre relacionada con su catéter venoso central.

Según la citación, CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000. El informe 2567 indica también la deficiencia F580, Notify of Changes (Injury/Decline/Room, etc.) (aviso de cambios en la condición), con gravedad G.

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Según la citación, CDPH recibió una queja sobre caídas el 9/5/2024 e hizo una visita sin previo aviso el 15/5/2024. El Residente 2 era un hombre de 42 años con una lesión de la médula espinal a nivel del cuello y cuadriplejia (parálisis de brazos y piernas). Su evaluación mostraba que dependía por completo del personal para pasar de la cama a la silla, y su plan de cuidado pedía dos personas para el cuidado de la mañana y la tarde y traslados con una grúa Hoyer (un elevador mecánico con arnés).

CDPH determinó que el 16/4/2024, cerca de las 4:45 p.m., el CNA 1 pasó solo al Residente 2 de la cama a la silla de ruedas con la grúa Hoyer, sin ayuda de otro empleado. La citación indica que el residente se cayó de la grúa al piso. Él contó a los inspectores que luego dos CNA lo levantaron con las correas inferiores del arnés sin cruzar, se balanceó y se golpeó la cabeza con la barra metálica. Reportó dolor de cabeza y espalda de 10 sobre 10 y le dieron oxicodona (un analgésico fuerte). Pasó cinco días en un hospital de cuidados agudos y salió con diagnóstico de dolor de cabeza y dolores en el cuerpo. La subdirectora de enfermería dijo a los inspectores que el CNA 1 lo había movido solo.

Según la citación, CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000. El informe 2567 indica la deficiencia F689, Free of Accident Hazards/Supervision/Devices, con gravedad G, por no darle la ayuda de dos personas que necesitaba.

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Según la citación, CDPH hizo una visita sin previo aviso el 19/7/2023 para investigar quejas sobre la calidad del cuidado y una muerte. La Residente 1 era una mujer de 76 años en hemodiálisis, con diabetes, demencia e incontinencia urinaria. Su médico ordenó un análisis de orina el 23/5/2023 para descartar una infección urinaria.

CDPH determinó que el personal etiquetó mal el vaso con la muestra, así que el laboratorio no hizo el análisis. Después, las enfermeras anotaron que habían tomado una muestra el 24/5/2023 aunque no se envió ninguna, no hicieron seguimiento con el laboratorio y no avisaron a tiempo al médico que no lograban obtenerla. Tras una nueva orden el 30/5/2023, no pudieron sacar orina con una sonda recta (un tubo delgado para vaciar la vejiga) y no informaron al médico ni volvieron a intentarlo en los días siguientes. Los inspectores encontraron que el centro tampoco hizo un plan de cuidado para la posible infección ni detectó su dolor al orinar antes de que su representante lo mencionara el 9/6/2023. El 13/6/2023 su representante avisó que no se comportaba como siempre. Estaba aletargada y con signos vitales anormales, y los paramédicos la llevaron a un hospital de cuidados agudos. Le diagnosticaron infección urinaria, cistitis enfisematosa (una infección grave con gas en la pared de la vejiga), hidronefrosis (riñón hinchado por orina retenida) y sepsis. La citación indica que murió en el hospital el 4/7/2023.

Según la citación, CDPH emitió una citación Clase AA con una multa de $120,000. Los registros estatales muestran una apelación y una multa final de $90,000. El informe 2567 indica la deficiencia F690, Bowel/Bladder Incontinence, Catheter, UTI, con gravedad G.

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Según la citación, CDPH hizo una visita sin previo aviso el 8/3/2023 para investigar tres quejas. La Residente 1 era una mujer de 82 años con EPOC (una enfermedad pulmonar crónica), falta de aire y COVID-19. La orden de su médico indicaba reanimación completa, es decir, el personal debía hacerle RCP si se le detenía el corazón o la respiración.

CDPH determinó que el 5/3/2023 a las 3:34 p.m., el Terapeuta Ocupacional 1 encontró a la residente en la cama sin responder y sin lectura de presión arterial, oxígeno ni pulso. No pidió ayuda hasta las 3:39 p.m. El personal, incluidos un fisioterapeuta y una enfermera registrada, no comenzó la RCP hasta las 3:43 p.m., nueve minutos después, porque estaba revisando su expediente para confirmar sus instrucciones de reanimación. Los inspectores encontraron que tampoco se llamó de inmediato a los paramédicos, como exigía la política del centro. Una enfermera vocacional los llamó a las 3:44 p.m. Llegaron a las 3:51 p.m. y siguieron con la RCP. La citación indica que los paramédicos declararon su muerte en el centro a las 4:19 p.m.

Según la citación, CDPH emitió una citación Clase AA con una multa de $120,000. El informe 2567 indica la deficiencia F678, Cardio-Pulmonary Resuscitation (CPR), con gravedad J. En entrevistas con los inspectores, el terapeuta ocupacional y el fisioterapeuta dijeron que empezaron la RCP cuando llegó la enfermera registrada y les dijo que tenía orden de reanimación completa.

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