Rio Hondo Subacute & Nursing Center en Montebello: Revisión de Inspecciones, Quejas y Reportes de Abuso (Actualizado 30 de octubre de 2026)

Según la citación, CDPH visitó el centro sin previo aviso el 12 de mayo de 2026 para investigar una queja sobre el cuidado de una residente. La Residente 1 era una mujer que no hablaba, con demencia, parálisis de un lado del cuerpo tras un derrame cerebral y una contractura en la rodilla izquierda (una articulación trabada en posición doblada). Dependía del personal para todo, y su plan pedía dos personas para moverla en la cama.

CDPH determinó que el 7 de mayo de 2026 a las 4:30 a.m., la CNA 1 (auxiliar de enfermería) la giró de lado sola durante un cambio de sábanas. La residente se deslizó de la cama, se golpeó la cabeza con la mesa de noche y cayó al piso. Los inspectores encontraron que la CNA 1 la volvió a acostar antes de que una enfermera la evaluara, y que la directora de enfermería y el administrador no entrevistaron a la CNA 1 ni actualizaron el plan de cuidado. Tenía un rasguño con sangrado y moretones junto al ojo derecho. Según el informe 2567, una nota de enfermería de la mañana siguiente decía que no se había reportado ninguna caída. Fue enviada a un hospital el 8 de mayo, unas 29.5 horas después de la caída, donde le encontraron una dislocación completa de ambos lados de la mandíbula. La operaron de la mandíbula el 11 de mayo de 2026.

La citación también indica que el personal no evaluó su dolor con una escala para personas con demencia ni lo trató cuando estaba sangrando y agitada. CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000. El informe federal 2567 cita F689 (gravedad G), sobre riesgos de accidentes, supervisión y dispositivos de apoyo.

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Según el informe 2567, el Residente 6 ingresó el 7 de enero de 2026 con paraplejia (parálisis de las piernas y la parte baja del cuerpo), debilidad muscular y falta de coordinación, y no tenía ninguna úlcera por presión al ingresar. Las notas de terapia indicaban que necesitaba ayuda máxima para girarse en la cama.

Los inspectores encontraron que el centro no hizo la evaluación de la piel ni del riesgo de úlceras al ingreso ni cada semana durante el primer mes, como exige su propia política, y que no tuvo un plan de cuidado para prevenir úlceras del 7 al 16 de enero de 2026. Cuando se encontró la herida el 13 de enero, una enfermera vocacional no la midió, y los tratamientos que ordenó el médico no se aplicaron el 13 y el 14 de enero. El informe indica que el Residente 6 desarrolló una lesión de tejido profundo y una úlcera por presión en etapa 3 (una herida profunda que atraviesa la piel hasta la grasa, también llamada llaga de cama) en el coxis, de 5 por 7 centímetros. La herida requirió un desbridamiento quirúrgico (retiro del tejido dañado).

El informe 2567 cita F686 (gravedad G), sobre el cuidado para prevenir y curar úlceras por presión. También cita F607 (gravedad D), sobre la creación y aplicación de políticas contra el abuso y el descuido, y F609 (gravedad D), sobre el reporte de presuntas violaciones. El relato completo de esos dos hallazgos está en el informe enlazado.

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Según la citación, CDPH visitó el centro sin previo aviso el 1 de noviembre de 2025 para investigar una queja sobre la calidad del cuidado. La Residente 1 era una mujer con antecedentes de fractura del tobillo derecho y un trastorno de densidad ósea en la pierna derecha. El 28 de julio de 2025 la encontraron en el piso; ella dijo que se jaló hacia un lado y rodó de la cama.

CDPH determinó que después de la caída el centro no evaluó bien su dolor ni revisó si el tratamiento funcionaba. Las notas de terapia física de agosto y septiembre de 2025 registraron dolor en el tobillo y la pierna derecha y que ella se negaba a caminar por el dolor, pero los inspectores encontraron que el personal de enfermería no se lo informó a la enfermera practicante ni al médico en seis fechas. Algunos días en que terapia reportó dolor, el registro de medicamentos marcaba dolor cero y ningún analgésico. Una radiografía reportada el 8 de agosto de 2025 mostró una fractura del tobillo derecho de antigüedad incierta, y el médico ordenó no apoyar peso en ese tobillo.

Según la citación, estas fallas dejaron su dolor mal controlado y ella no quería caminar en terapia. La citación indica que negarse a caminar podía causar una trombosis venosa profunda (un coágulo en una vena de la pierna), que un coágulo se desprendió y llegó a su pulmón derecho, y que fue trasladada a un hospital general el 25 de septiembre de 2025. CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $60,000.

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Según la citación, CDPH visitó el centro sin previo aviso el 10 de junio de 2025 para investigar una queja sobre la seguridad y la calidad del cuidado. La Residente 1 era una mujer de 66 años con parálisis de un lado del cuerpo tras un derrame cerebral. Su evaluación indicaba que necesitaba una grúa mecánica con una eslinga de cuerpo completo talla extra grande. El 16 de mayo de 2025, la CNA 2 y la CNA 3 la pasaron de la silla a la cama con una eslinga de talla incorrecta, y ella se resbaló y cayó. Tuvo un chichón grande en la nuca, dolor y vómito, y el 911 la llevó a un hospital.

CDPH determinó que el centro no incluyó traslados seguros en su plan de cuidado, no se aseguró de usar la eslinga correcta y no capacitó al personal para elegir la talla. El informe 2567 de la misma visita también describe al Residente 3, un hombre con cuadriplejia y dolor crónico que usaba un parche de fentanilo cada 72 horas. Los inspectores encontraron que no recibió las dosis del 1 y el 4 de junio de 2025 porque el médico no había firmado un formulario de resurtido y el personal no le dio seguimiento. El parche se aplicó el 7 de junio, seis días tarde. Él dijo a los inspectores que tenía dolor intenso, mientras que un resumen de enfermería del 5 de junio decía que no tenía dolor.

CDPH emitió una citación Clase A en la categoría de derechos del paciente, con una multa de $25,000. El informe federal 2567 cita F697 (gravedad G), sobre el manejo del dolor, y F689 (gravedad G), sobre riesgos de accidentes, supervisión y dispositivos de apoyo.

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Según la citación, CDPH visitó el centro sin previo aviso el 3 de abril de 2025 para investigar un incendio en el cuarto de un residente que fumaba. La citación indica que el 2 de abril de 2025 a las 12:50 a.m., el Residente 7 estaba fumando en la cama y prendió fuego a la ropa de cama mientras sus tres compañeros de cuarto estaban allí. Se llamó a los bomberos y el personal encontró marcas de quemadura en una toalla y en la ropa de cama. Las notas del centro revisadas por los inspectores dicen que nadie resultó herido.

CDPH determinó que el centro no supervisó, vigiló ni volvió a evaluar al Residente 7, de quien se sabía que no seguía la política de fumar. Su evaluación decía que necesitaba supervisión al fumar por su falta de juicio sobre la seguridad, y su plan de cuidado indicaba que el personal guardaría sus cigarrillos en la estación de enfermería. La directora interina de enfermería dijo a los inspectores que no sabía que él tenía cigarrillos y un encendedor. Los inspectores también encontraron que el centro no hizo reuniones de equipo sobre fumar con seguridad para los Residentes 8, 9, 10 y 11 antes de dejarles tener cigarrillos. Durante la visita, el Residente 8 tenía un cigarrillo y un encendedor en el bolsillo de su silla de ruedas.

Según la citación, después del incendio se confiscó un encendedor, se avisó a la policía, el Residente 7 quedó con vigilancia individual y aceptó ser dado de alta a un nivel de cuidado menor. La citación indica que las fallas pudieron causar un incendio mayor, inhalación de humo y muertes. CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000.

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Según la citación, CDPH visitó el centro sin previo aviso el 3 de abril de 2025, como seguimiento de su inspección anual de recertificación. El Residente 1 era un hombre que ingresó el 27 de marzo de 2025 con una infección urinaria, una lesión en el hombro y el brazo derechos y debilidad muscular. Su evaluación de ingreso indicaba riesgo de caídas por caídas recientes y una forma de caminar inestable, y su médico anotó que no podía tomar sus propias decisiones.

CDPH determinó que el Residente 1 tuvo tres caídas sin testigos. El 28 de marzo de 2025, un día después de ingresar, lo encontraron en el piso junto a su cama con un desgarro de piel y el codo derecho hinchado. El 30 de marzo tuvo dolor en la cabeza y el brazo derecho tras una segunda caída. El 31 de marzo tenía una cortada en la rodilla derecha y un hematoma pequeño (acumulación de sangre coagulada) en la parte de arriba de la cabeza. Después de la primera caída, su plan de cuidado pedía vigilancia de cerca, el timbre de llamada a su alcance y colchonetas en el piso a ambos lados de la cama.

Los inspectores encontraron que el centro no lo evaluó para encontrar la causa de las caídas, no cambió su plan de cuidado después de cada caída para atender causas como contestar a tiempo el timbre y anticipar sus necesidades diarias, no se aseguró de que la colchoneta estuviera en su lugar y no siguió sus propias políticas sobre caídas y timbres. CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000.

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Según la citación, CDPH visitó el centro sin previo aviso el 25 de marzo de 2025 para investigar una queja sobre la muerte de un residente. El Residente 1 tenía diabetes y antecedentes de hipoglucemia (azúcar baja en la sangre), y regresó de un hospital el 14 de febrero de 2025 tras un episodio de azúcar baja. Las órdenes de alta pedían medir el azúcar antes de comer y al acostarse, y una insulina de acción prolongada en la noche.

CDPH determinó que una enfermera registrada no revisó los registros del hospital ni confirmó las órdenes con el médico, y que no se vigiló el azúcar del Residente 1 del 14 al 18 de febrero. El 17 de febrero una enfermera vocacional anotó una orden de 10 unidades de insulina para la noche sin una orden médica, y otra enfermera vocacional la aplicó sin medir antes el azúcar. La mañana del 18 de febrero, el Residente 1 tenía un nivel de conciencia alterado y un azúcar de 27 (lo normal es de 70 a 100), y dos enfermeras no lo evaluaron bien ni avisaron al médico. Según el informe 2567, fue llevado por el 911 a un hospital, ingresó a cuidados intensivos y murió allí el 4 de marzo de 2025.

CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000. El informe federal 2567 cita F684 (gravedad J), sobre la calidad del cuidado, F610 (gravedad D), sobre investigar presuntas violaciones, y F600 (gravedad D), sobre abuso y descuido. Según el informe, los inspectores declararon peligro inmediato el 26 de marzo de 2025 y lo dieron por eliminado el 28 de marzo, tras capacitar al personal y revisar los planes de cuidado de 91 residentes con diabetes.

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Según la citación, CDPH visitó el centro sin previo aviso el 25 de febrero de 2025 para su inspección anual de recertificación. El Residente 1 era un hombre que ingresó el 29 de enero de 2025 después de una neumonía y sepsis (una infección grave en la sangre). Tenía una sonda urinaria permanente (un tubo en la vejiga para drenar la orina) por un agrandamiento de la próstata y obstrucción urinaria. El informe 2567 indica que no se preparó un plan de cuidado para su sonda.

CDPH determinó que el personal de enfermería no documentó las revisiones diarias de la sonda y de la orina del 15 al 25 de febrero de 2025. Resultados críticos de laboratorio, con glóbulos blancos altos y azúcar baja, llegaron la noche del 23 de febrero, y el médico no fue avisado sino unas 14.5 horas después. Los inspectores también encontraron que el 24 y 25 de febrero no se siguieron vigilando sus signos vitales, su estado mental ni lo que comía mientras se ponía más decaído y solo respondía al frotarle el pecho, y que no se llamó a tiempo al médico. Llegó a un hospital en ambulancia el 25 de febrero con presión de 64/44 e ingresó a cuidados intensivos con choque séptico y obstrucción urinaria. Allí le drenaron de la sonda 700 mililitros de orina con pus.

CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000. El informe federal 2567 de la misma inspección cita F690 (gravedad G), sobre incontinencia, cuidado de sondas e infecciones urinarias, hallazgo que también incluye a otros cuatro residentes de la muestra. También cita F686 (gravedad G), sobre úlceras por presión, y F689 (gravedad G), sobre riesgos de accidentes y supervisión.

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Según la citación, CDPH visitó el centro sin previo aviso el 25 de febrero de 2025 para su inspección anual de recertificación. CDPH determinó que el centro no se aseguró de que los Residentes 1, 2, 3 y 4 recibieran el cuidado necesario para proteger su piel, ayudar a sanar y evitar que se formaran o empeoraran úlceras por presión (llagas de cama), como exigen sus políticas, los planes de cuidado y las órdenes médicas.

La citación indica que el Residente 1 no tenía úlceras al ingresar, pero desarrolló una úlcera por presión en etapa 2 (una llaga abierta poco profunda) en el coxis que empeoró a etapa 3 (pérdida total del grosor de la piel, donde puede verse tejido muerto). También desarrolló en el centro una úlcera vascular (una llaga causada por mala circulación) en el talón izquierdo. Los inspectores encontraron que no se documentaron sus revisiones diarias de la piel del 12 al 14 y del 18 al 21 de febrero de 2025. CDPH también determinó que el centro no se aseguró de que los colchones de aire de los Residentes 2 y 3 estuvieran ajustados a su peso. El relato completo está en el informe enlazado.

CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $20,000. El informe federal 2567 de la misma inspección cita F686 (gravedad G), sobre el cuidado para prevenir y curar úlceras por presión, F690 (gravedad G), sobre incontinencia, cuidado de sondas e infecciones urinarias, y F689 (gravedad G), sobre riesgos de accidentes y supervisión.

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Según la citación, CDPH visitó el centro sin previo aviso el 25 de febrero de 2025 para su inspección anual de recertificación. CDPH determinó que el centro no ofreció un entorno libre de riesgos ni la supervisión adecuada a los Residentes 1, 2 y 3, evaluados con alto riesgo de caídas, como exige su propia política de manejo de caídas.

La citación indica que el Residente 1, un hombre con demencia e historial de caídas, se cayó el 9 y el 21 de octubre y el 6, 25 y 26 de noviembre de 2024, y que el centro no analizó los riesgos para evitar nuevas caídas. Los inspectores encontraron que no hubo reunión del equipo después de la primera caída. El 27 de noviembre de 2024 se le encontró una fractura sin desplazamiento en el tobillo izquierdo. El 23 de diciembre de 2024, el Residente 2 se resbaló con polvo de nistatina (un medicamento antimicótico para la piel) que quedó en el piso, y su timbre de llamada no se contestó de inmediato tras la caída. Sufrió una fractura en la parte alta del hueso del brazo izquierdo (húmero proximal), con dolor y menos movilidad. El Residente 3 fue encontrado gateando en el piso el 18, 19 y 26 de febrero de 2025, y CDPH determinó que no se le volvió a evaluar ni se aumentó su supervisión.

CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000. El informe federal 2567 de la misma inspección cita F689 (gravedad G), sobre riesgos de accidentes y supervisión, F686 (gravedad G), sobre úlceras por presión, y F690 (gravedad G), sobre incontinencia, cuidado de sondas e infecciones urinarias.

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Según el informe 2567, la Residente 1 era una mujer que ingresó desde un hospital el 6 de enero de 2025 con cáncer de ovario, epilepsia, sepsis y enfermedad renal crónica, y recibía cuidados paliativos (hospicio). Los registros del hospital mostraban su piel sana. Al ingresar, el centro la evaluó con riesgo moderado de úlceras por presión y anotó problemas de piel en la ingle por una sonda Foley (un tubo que drena la orina de la vejiga).

Los inspectores encontraron que el centro no aplicó medidas para prevenir úlceras después de sus evaluaciones de ingreso, y no le puso el colchón de aire ni los cambios frecuentes de posición indicados el 7 de enero de 2025. Después de que el personal de hospicio encontró enrojecimiento en la ingle y una úlcera en etapa 1 (piel sin abrir pero roja, azul o morada por la presión) en el glúteo izquierdo el 15 de enero, el centro no le aplicó crema protectora ni la cambió de posición cada dos horas como pedía el plan de hospicio. Los inspectores también encontraron que el personal no observó ni vigiló las heridas a diario como exigen las políticas del centro.

El informe 2567 indica que las lesiones empeoraron hasta formar dos úlceras por presión en etapa 3 (pérdida total del grosor de la piel, con grasa visible en la herida) en ambos glúteos, que requirieron un desbridamiento (retiro de tejido muerto o infectado) el 23 de enero de 2025. El informe cita F686 (gravedad G), sobre el cuidado para prevenir y curar úlceras por presión.

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Según el informe 2567, la Residente 1 era una mujer que ingresó el 2 de diciembre de 2024 para recuperarse de una cirugía de fusión de columna, con heridas quirúrgicas en el cuello. Las notas de enfermería revisadas por los inspectores muestran que la herida de la nuca supuraba el 8 de diciembre y que salía un líquido amarillo claro el 13 de diciembre de 2024. Su plan de cuidado pedía avisar al médico de cualquier cambio importante.

Los inspectores encontraron que para el 21 de diciembre de 2024 la herida se había abierto (dehiscencia, cuando se separa la línea de puntos) y había crecido de 0.5 por 0.5 centímetros el 19 de diciembre a 4 por 4 centímetros. El centro no avisó a su médico ni al asistente médico de heridas ni pidió nuevas órdenes, como exigen su plan de cuidado y la política de piel del centro. Los inspectores también encontraron que el personal no anotó todos los datos de la herida, como color, tamaño y secreción, y que los registros no explicaban por qué se suspendió un apósito de espuma el 15 de diciembre.

El informe indica que la Residente 1 fue trasladada a un hospital general el 23 de diciembre de 2024 con una herida en el cuello cada vez más grande, con pus y una separación de unos 3 a 5 centímetros. Le hicieron lavado y desbridamiento (limpiar la herida y retirar el tejido infectado), le pusieron un dispositivo de vacío para heridas y la operaron para cerrarla. El informe 2567 cita F684 (gravedad G), sobre la calidad del cuidado.

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Según el informe 2567, los inspectores encontraron que el centro no protegió a los Residentes 3, 4 y 5 del descuido y el maltrato, porque el personal no los ayudó con su cuidado diario ni contestó sus timbres de llamada, y los dejó en la cama con pañales sucios. La Residente 4, una mujer con parálisis de un lado que había tenido una cirugía de columna, dijo a los inspectores que en su primera noche, en septiembre de 2024, tocó el timbre a las 11 p.m. para que le cambiaran el pañal mojado de orina y nadie llegó hasta las 2:45 a.m. Dijo que pasó lo mismo las dos noches siguientes, que una auxiliar le contestó que les faltaba personal y que se sintió "deprimida y abandonada". La Residente 3 dijo que solían tardar de 30 a 45 minutos en atender su timbre y que después de las 7 p.m. las auxiliares solían responder tarde.

Los inspectores también encontraron que el centro no manejó el dolor de la Residente 2, una mujer con una fractura por compresión en la columna lumbar. Su registro de medicamentos de septiembre de 2024 solo tenía acetaminofén para dolor leve. El informe indica que ese mes reportó dolor de cuello, cabeza y cuerpo de hasta 10 de 10, y que el personal no avisó al médico para obtener otro analgésico. El 4 de septiembre de 2024 no pudo esperar a la ambulancia programada y se llamó al 911. El resumen de alta del hospital indicó una fractura por compresión de la vértebra L1.

El informe 2567 cita F600 (gravedad G), sobre el derecho a estar libre de abuso y descuido, y F697 (gravedad G), sobre el manejo del dolor.

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Según la citación, CDPH visitó el centro sin previo aviso el 26 de marzo de 2024 para su inspección anual de recertificación y revisó el expediente cerrado del Paciente 1. El Paciente 1 tenía antecedentes recientes de consumo de varias drogas y una vía intravenosa (IV) colocada. CDPH encontró que le habían hallado drogas ilegales y objetos para consumirlas el 22 de enero y el 15 de marzo de 2024, y que había salido del centro sin permiso.

CDPH determinó que el centro no lo vigiló ni supervisó para evitar el consumo de drogas y la intoxicación, no preparó planes de salud conductual sobre el consumo de sustancias al ingreso en agosto de 2023 ni después de hallar las drogas, no evaluó el riesgo de que saliera a conseguir drogas, no vigiló la vía IV para evitar que la usara para inyectarse y no le consiguió consejería sobre drogas. El relato completo, incluido lo que le pasó al Paciente 1, está en el informe enlazado.

El informe 2567 de la misma inspección también indica que la Residente 121, que tenía una fractura de cadera que no se podía operar, no recibió la morfina programada del 21 al 24 de marzo de 2024, porque la farmacia necesitaba la firma de un médico y no se anotó ningún intento de contactar al médico del dolor. Ella dijo a los inspectores que el dolor era de 10 de 10 y que no durmió por tres o cuatro días. CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $60,000. El informe federal cita F740 (gravedad J), sobre servicios de salud conductual, F689 (gravedad J), sobre riesgos de accidentes y supervisión, y F697 (gravedad G), sobre el manejo del dolor.

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Según el informe 2567, el Residente 1 era un hombre con enfermedad de Alzheimer y demencia. Los inspectores encontraron que el 24 de agosto de 2023, cerca de las 2 a.m., el Residente 1 se acostó encima del Residente 2 en su cama con los pantalones y la ropa interior bajados, y que el Residente 6 lo vio. Luego el personal lo cambió de cuarto, donde el Residente 4 lo vio ir seguido de noche a la cama del Residente 3 y masturbarse. El informe indica que los Residentes 2 y 3 sufrieron abuso sexual y contacto sexual no deseado ni consentido. El Residente 2 dijo sentir enojo y miedo, y la Residente 5 dijo que no podía dormir por miedo.

Los inspectores encontraron que el personal no trató estos reportes como denuncias de abuso sexual, no actuó de inmediato para proteger al Residente 2, no aumentó la supervisión del Residente 1 y no investigó ni reportó las denuncias al administrador y a las agencias correspondientes dentro de dos horas, como exige la política del centro. CDPH visitó el centro el 6 de septiembre de 2023 para investigar un incidente reportado y declaró peligro inmediato.

Según el informe 2567, el plan del centro incluyó avisar a las agencias, supervisión individual del Residente 1 por un auxiliar hasta su traslado a una unidad cerrada para demencia, evaluaciones psiquiátricas, psicológicas y de trauma, y capacitación del personal sobre el reporte de abuso y los residentes que deambulan. El peligro inmediato se dio por eliminado el 9 de septiembre de 2023. El informe cita F607 (gravedad K), sobre políticas contra el abuso, F600 (gravedad J), sobre el derecho a estar libre de abuso y descuido, y F609 (gravedad D), sobre el reporte de presuntas violaciones.

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Según el informe 2567, los inspectores observaron la entrega de medicamentos y encontraron 5 errores en 29 oportunidades, una tasa de 17.24 por ciento, que afectó a los tres residentes observados. La norma federal exige una tasa menor a 5 por ciento. Entre los errores hubo un medicamento para la presión que nunca se dio, potasio administrado por más de un año sin una razón documentada, el pulso sin medir antes de un medicamento para la presión, gotas para los ojos no aplicadas como se ordenó y un multivitamínico líquido que no se agitó.

Los inspectores también encontraron errores graves de medicación en siete residentes. El Residente 174, un paciente de diálisis, no recibió el medicamento para la presión losartán durante 52 días, del 21 de enero al 13 de marzo de 2023, porque la orden nunca se pasó al registro de medicamentos. Su presión sistólica solía estar entre 150 y 170, y reportó mareos. Otros residentes recibieron insulina vencida, en un caso 26 días después de su fecha de vencimiento, y Tylenol con codeína vencido. El lorazepam estuvo 16 días sin refrigerar. El informe indica que estos errores pusieron a los residentes en riesgo de complicaciones como presión alta, derrame cerebral, hospitalización o muerte.

Según el informe, los inspectores declararon peligro inmediato el 15 de marzo de 2023 y lo dieron por eliminado el 16 de marzo, después de que el centro avisó a la enfermera practicante, suspendió el potasio y le hizo un análisis de potasio con resultado normal, reemplazó los medicamentos vencidos y capacitó al personal. El informe 2567 cita F759 (gravedad K), sobre tasas de error de 5 por ciento o más, F760 (gravedad L), sobre errores graves de medicación, y F755 (gravedad L), sobre servicios, procedimientos y registros de farmacia.

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