Bixby Towers Post-Acute Rehab en Long Beach: Revisión de Inspecciones, Quejas y Reportes de Abuso (Actualizado 30 de octubre de 2026)

Según la citación, el Residente 1, un hombre de 83 años con problemas del corazón, entre ellos fibrilación auricular (latido irregular) e insuficiencia cardiaca, tenía orden de código completo, es decir, el personal debía intentar RCP (reanimación cardiopulmonar) si su corazón se detenía. En mayo de 2026, la CNA 1 le llevó el desayuno cerca de las 7:30 a.m. y él no respondió. La CNA 1 dijo a los inspectores que lo sacudió unos cinco minutos, pero no revisó si respiraba ni si tenía pulso, y no inició la RCP porque pensó que estaba dormido.

Los inspectores encontraron que la CNA 1 llamó a la CNA 2, quien también lo sacudió sin revisar pulso ni respiración y salió a buscar el carro de paro, lo que tomó de tres a cinco minutos. La RCP empezó cuando llegó el personal de enfermería y LVN 3 dio la instrucción. CDPH determinó que la RCP comenzó de 8 a 10 minutos después de encontrarlo sin respuesta y que no se siguió la política de RCP. Según la citación, una nota de enfermería decía que la CNA 1 inició la RCP de inmediato, pero ambas CNA dijeron que la nota no coincidía con lo ocurrido.

CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000. El informe 2567 indica que la deficiencia federal fue F678 (reanimación cardiopulmonar) con gravedad J, que los paramédicos declararon muerto al residente unos 40 minutos después de que lo encontraron y que el retraso "posiblemente contribuyó" a su muerte. El plan para eliminar el peligro inmediato incluyó recapacitar a enfermeras, CNA y terapeutas con demostraciones prácticas, capacitación individual a la CNA de turno, una auditoría del estado de código, un simulacro y cursos externos de RCP.

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Según la citación, el Residente 1, un hombre de 94 años con insuficiencia renal y otras condiciones, tenía órdenes que pedían RCP (reanimación cardiopulmonar) si su corazón se detenía. Una noche de marzo de 2026, cerca de las 10:30 p.m., CNA 1 lo encontró sin responder, sin respirar y sin pulso. CDPH investigó a raíz de una queja de que la respuesta tardía a la emergencia provocó la muerte del residente.

CDPH determinó que CNA 1, con certificación en RCP, no la inició ni se quedó con el residente. Los inspectores encontraron que LVN 1 y RN 1 retrasaron la RCP porque primero le tomaron la presión y el nivel de oxígeno, le revisaron los ojos y le hicieron un frote en el esternón (una prueba de reacción al dolor). Según la citación, se llamó al 911 a las 10:37 p.m., los paramédicos llegaron a su cama a las 10:49 p.m. y el residente fue declarado muerto a las 11:12 p.m. La política de la instalación pedía activar el código azul, llamar al 911 y dar soporte vital básico de inmediato, y no se siguió.

CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $60,000. El informe 2567 indica que la deficiencia federal fue F678 (reanimación cardiopulmonar) con gravedad J y que 53 residentes con código completo quedaron en riesgo. Se declaró una situación de peligro inmediato (Immediate Jeopardy). El plan para eliminarla incluyó recapacitar a 33 enfermeras licenciadas y 43 CNA sobre iniciar la RCP de inmediato, llamar al 911 y no dejar solo a un residente sin respuesta, capacitación individual para LVN 1 y CNA 1, una auditoría del estado de código y reuniones en cada turno.

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El informe 2567 indica que la Residente 100 ingresó en junio de 2025 con una fractura en la base de la columna, insuficiencia respiratoria y enfermedad renal crónica. A principios de julio de 2025, el personal registró un cambio en su condición: estaba más confundida, insultaba y le gritaba al personal y rechazaba el cuidado y los tratamientos respiratorios. Se avisó al médico, quien ordenó un análisis de orina con cultivo para descartar una infección urinaria, con la muestra programada para tres días después.

Los inspectores encontraron que la muestra nunca se tomó y que no se le avisó al médico. Según el informe, LVN 1 dijo que RNS 1, a cargo de la supervisión de enfermería del turno de noche, no imprimió la orden en el libro de solicitudes de laboratorio ni la pasó al turno de día. La instalación tampoco siguió su propia política sobre exámenes de laboratorio. Dos días después de la fecha programada, la residente fue enviada a un hospital de cuidados agudos para evaluar y tratar su conducta. El informe 2567 indica que en el hospital le encontraron piuria (pus en la orina), le diagnosticaron una infección urinaria aguda y le dieron antibióticos por vía intravenosa. Estuvo hospitalizada unas dos semanas.

El informe 2567 indica que la deficiencia federal por este hallazgo fue F684 (calidad de la atención) con gravedad G. En la misma inspección también se citaron F607 (políticas contra el abuso y el descuido) con gravedad E, F609 (reporte de presuntas violaciones) con gravedad D y F610 (investigación y corrección de presuntas violaciones) con gravedad D. La narración completa está en el informe enlazado.

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El informe 2567 indica que el Residente 1 ingresó en agosto de 2024 con esquizofrenia (una enfermedad mental crónica), pensamiento desorganizado y antecedentes de conducta agresiva y sexualmente inapropiada. Antes de ingresar lo trataban con 350 mg diarios de Clozapina, un medicamento para la esquizofrenia. Los inspectores encontraron que la instalación no hizo que lo evaluara un psiquiatra al ingresar, no revisó su tratamiento previo con Clozapina ni se lo informó a su médico, y no evaluó sus necesidades psiquiátricas. Según el informe, desde su ingreso hasta octubre de 2024 no recibió ningún tratamiento ni medicamento para la esquizofrenia.

Los inspectores encontraron que en octubre de 2024 CNA 1 vio al Residente 1 agrediendo sexualmente a su compañero de cuarto, el Residente 2, y los separó, pero no siguió vigilando al Residente 1. Pocos minutos después, CNA 2 lo vio agrediendo sexualmente al Residente 2 por segunda vez. El informe 2567 indica que CNA 1 y CNA 2 no siguieron la política de mantener separados a los residentes cuando el presunto agresor es otro residente.

El informe 2567 indica que las deficiencias federales fueron F742 (tratamiento y servicios para problemas mentales y psicosociales) con gravedad J y F600 (derecho a estar libre de abuso y descuido) con gravedad J. CDPH declaró una situación de peligro inmediato (Immediate Jeopardy). El Residente 1 fue enviado a un hospital para evaluación psiquiátrica y dado de alta de la instalación, y el Residente 2 fue evaluado en un hospital y atendido por un psicólogo y un psiquiatra. El plan incluyó entrevistas a residentes sobre abuso, revisión de residentes con diagnósticos psiquiátricos y capacitación contra el abuso para 134 empleados.

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El informe 2567 indica que el Residente 1 ingresó en agosto de 2024 con cáncer que se había extendido al cerebro, insuficiencia renal aguda e hipertrofia prostática benigna (próstata agrandada que puede dificultar vaciar la vejiga). Su plan de cuidado pedía vigilar y reportar si orinaba menos. Los inspectores encontraron que los registros mostraban cuánto líquido tomó durante cuatro días, pero no había ninguna anotación sobre la orina que eliminaba.

Los inspectores encontraron que CNA 2 y CNA 3 no avisaron a las enfermeras que su pañal seguía seco durante sus turnos, y que las enfermeras licenciadas no lo evaluaron para detectar dolor, vejiga inflamada o retención urinaria (incapacidad de vaciar la vejiga). Según el informe, las enfermeras dependían de que las CNA reportaran señales que no estaban capacitadas para detectar, y no se siguió la política de control de líquidos. La LVN 1 dijo a los inspectores que, si un pañal sigue seco cuatro horas o más, ella revisaría la vejiga y avisaría al médico.

El informe 2567 indica que el residente pasó más de 24 horas sin orina registrada. Cinco días después de ingresar tuvo una convulsión y fue trasladado por el 911 a un hospital de cuidados agudos. Allí le diagnosticaron infección urinaria, sepsis severa (una reacción grave de todo el cuerpo a una infección) y retención urinaria, con 1,900 mililitros de orina en la vejiga, y lo internaron en terapia intensiva. Su función renal se normalizó después de colocarle una sonda. La deficiencia federal fue F684 (calidad de la atención) con gravedad G.

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Según la citación, el Residente 1, un hombre de 78 años, ingresó en noviembre de 2023 con apnea obstructiva del sueño (bloqueo de la respiración al dormir) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Su médico ordenó oxígeno continuo a 5 litros por minuto para mantener su nivel de oxígeno arriba de 92 por ciento, y una máquina CPAP (un aparato que mantiene abiertas las vías respiratorias al dormir) todas las noches.

CDPH determinó que las enfermeras licenciadas no le dieron oxígeno en la cantidad ordenada, no le pusieron el CPAP todas las noches y no avisaron al médico cuando su oxígeno bajó de 92 por ciento. Los inspectores encontraron que, según las notas de enfermería, le dieron oxígeno a 4, 3 y 2 litros por minuto sin orden médica, y que su nivel de oxígeno llegó a 87, 82 y 81 por ciento en distintos días. El director de enfermería dijo a los inspectores que el personal le quitó el CPAP y le puso oxígeno por cánula nasal, y que no se le avisó al médico.

Según la citación, una semana después de ingresar, el residente fue enviado a un hospital de cuidados agudos por falta de aire y oxígeno bajo. Pasó 15 días en terapia intensiva y después volvió a ser hospitalizado otros 15 días. CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000. El informe 2567 indica que la deficiencia federal fue F695 (cuidado respiratorio, incluido el cuidado de traqueostomía y la aspiración) con gravedad G.

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