Vermont Healthcare Center en Torrance: Revisión de Inspecciones, Quejas y Reportes de Abuso (Actualizado 30 de octubre de 2026)

CDPH recibió el 21 de octubre de 2025 una queja sobre la atención de un residente y visitó el centro sin previo aviso el 27 de octubre. Según la citación, el Residente 1 era un hombre de 71 años con diabetes tipo 2, enfermedad renal crónica y cuadriplejia, que dependía del personal para bañarse, vestirse y moverse en la cama. Su plan de cuidado pedía medir el azúcar en la sangre con un pinchazo en el dedo y vigilar señales de azúcar alta.

CDPH determinó que cuando el Residente 1 reingresó el 13 de octubre de 2025, sus órdenes solo incluían una insulina de acción prolongada, Lantus, a la hora de dormir. No había órdenes para medir el azúcar ni para la insulina de acción corta según escala que tenía antes, y el personal de enfermería no le avisó a su médico que faltaban esas órdenes. Según la citación, el personal no le midió el azúcar, no vigiló señales de azúcar alta o baja y no siguió la política del centro sobre diabetes e insulina.

Según la citación, a las 12:50 a.m. del 21 de octubre de 2025 su azúcar estaba tan alta que el glucómetro no podía leerla, y tenía alteración del nivel de conciencia, respiración rápida, oxígeno bajo y presión baja. Lo enviaron a un hospital, donde su glucosa era de 1,824 mg/dl. Lo internaron con cetoacidosis diabética (una complicación por falta de insulina que pone en riesgo la vida) con coma, lo intubaron y le pusieron insulina por goteo. CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000, y la inspección federal citó F684 con gravedad G, que significa daño real.

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CDPH recibió un reporte de incidente del centro el 28 de abril de 2025 e hizo una visita sin previo aviso ese mismo día. Según la citación, la Residente 2 era una mujer de 69 años con paraplejia (pérdida de movimiento o sensibilidad en las piernas) y estaba evaluada con alto riesgo de caídas. Fisioterapia la encontró totalmente dependiente para los traslados y recomendó usar un elevador mecánico.

CDPH determinó que el 19 de abril de 2025, la CNA 4 y el RNA 1, un asistente de enfermería de rehabilitación, pasaron a la Residente 2 a mano de la cama a una silla de baño sin elevador mecánico. La CNA 4 les dijo a los inspectores que la residente no quiso esperar mientras ella buscaba el elevador y el arnés, e insistió en que la trasladaran sin él. Ella dijo que el arnés le lastimaba la espalda. La CNA 4 contó que se dieron cuenta de que pesaba demasiado y la bajaron al piso. Según la citación, el centro no había hecho un plan de cuidado sobre cómo trasladarla, y el personal no siguió las políticas del centro sobre el elevador mecánico y la prevención de caídas.

Después de la caída, según la citación, se quejó de dolor y le dieron acetaminofén. El 24 de abril de 2025 tenía dolor e hinchazón en la rodilla izquierda, y una radiografía mostró una fractura impactada, con desplazamiento mínimo, en la parte baja del hueso del muslo izquierdo (fémur). CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000, y la inspección federal citó F689 con gravedad G, que significa daño real.

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CDPH recibió el 30 de enero de 2025 un reporte del centro sobre una caída que nadie presenció e hizo una visita sin previo aviso el 4 de febrero. Según la citación, la Residente 4 era una mujer de 90 años con antecedentes de caídas, debilidad muscular y osteoartritis en ambas caderas. Una evaluación de noviembre de 2024 la calificó con alto riesgo de caídas.

CDPH determinó que el personal no aplicó sus medidas contra caídas, como colchonetas en el piso, la cama baja y alarmas en la cama y la silla, y que no se les informó a CNA 4 y CNA 5 que tenía alto riesgo. Según la citación, su plan de cuidado no se actualizó después de una caída anterior, registrada el 4 de enero de 2024, cuando trató de pasar sola del inodoro a la silla de ruedas. CNA 1 y LVN 5 les dijeron a los inspectores que antes de la caída no tenía colchonetas ni alarma y que la cama no estaba baja.

Según la citación y el informe 2567, la Residente 4 se cayó alrededor de las 11:15 p.m. del 26 de enero de 2025. LVN 5 dijo que se resbaló de la cama mientras trataba de quitarse los pantalones. Las radiografías mostraron una fractura del cuello del fémur derecho (justo debajo de la cadera) y una fractura del hueso del brazo derecho. La enviaron a un hospital, donde la operaron de la cadera. CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000, y la inspección federal citó F689 con gravedad G, que significa daño real.

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Según el informe 2567, la Residente 154 ingresó el 25 de enero de 2025 con un infarto cerebral (derrame), insuficiencia respiratoria crónica y cuadriplejia funcional (inmovilidad total por una discapacidad grave). No podía tomar sus propias decisiones, dependía del personal para su higiene y baño, y tenía 10 puntos en la escala de Braden, lo que según el informe significaba alto riesgo de lesiones por presión (úlceras de cama).

Los inspectores encontraron que el centro no se aseguró de que a la Residente 154 la cambiaran de posición cada dos horas, como lo exigían la orden médica y su plan de cuidado. Según el informe, no se le revisó la piel en los días de ducha o baño en cama, y el personal no hizo las revisiones diarias de piel de los CNA ni las semanales del personal de enfermería con licencia que pedía su plan de cuidado.

Según el informe, a la Residente 154 se le formó una lesión profunda de tejido (una zona morada o granate de tejido dañado bajo la piel intacta, o una ampolla con sangre) en el costado del pie derecho, de 2.5 por 2.0 centímetros, y otra en el glúteo derecho, de 3.5 por 1.5 centímetros. El 12 de marzo de 2025, los inspectores vieron una zona negra en el pie derecho y piel abierta y roja en el glúteo derecho. La enfermera de tratamientos dijo que la lesión del glúteo empezó como una ampolla. El centro fue citado bajo F686, sobre tratamiento y servicios para prevenir y curar úlceras por presión, con gravedad G, que significa daño real.

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Según la citación, durante la inspección anual de recertificación del 8 de marzo de 2024, CDPH encontró problemas en el cuidado del Residente 39, un hombre de 65 años con cuadriplejia, una vejiga que no funcionaba bien por daño en los nervios, una sonda urinaria permanente (un tubo que se deja en la vejiga) y antecedentes de infecciones urinarias.

CDPH determinó que el personal de enfermería no cumplió las órdenes médicas del 15 y del 21 de febrero de 2024 para un análisis y cultivo de orina después de que él se quejó de dolor al orinar. Según la citación, la primera muestra se etiquetó mal y el laboratorio no la procesó, y el personal no tomó una nueva. CDPH determinó que los resultados anormales recibidos el 25 y el 26 de febrero de 2024 no se le reportaron a su médico para empezar el tratamiento a tiempo. Las enfermeras con licencia tampoco llenaron el formulario de cambio de condición para avisar a su médico y al equipo de cuidado, como exigía la política del centro.

Según la citación, el 28 de febrero de 2024 el Residente 39 tenía la presión baja, letargo (cansancio y falta de energía) y un nivel de oxígeno de 88 por ciento sin oxígeno adicional. Lo enviaron a un hospital, donde le diagnosticaron sepsis grave (una reacción a una infección que pone en riesgo la vida) por una infección urinaria asociada a la sonda y pielonefritis (una infección del riñón). CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000, y la inspección federal citó F690, sobre incontinencia, sondas e infecciones urinarias, con gravedad G, que significa daño real.

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Según el informe 2567, el Residente 1 ingresó el 16 de enero de 2024, después de caerse en su casa el 12 de enero, con antecedentes de caídas, dificultad para caminar, insuficiencia cardíaca, apnea del sueño y anemia. Tenía un deterioro moderado para tomar decisiones, necesitaba mucha ayuda para caminar y trasladarse, y tomaba un anticoagulante.

Los inspectores encontraron que RNS 3, un supervisor de enfermería registrado, no llenó bien su evaluación de riesgo de caídas según su capacidad mental, movilidad, medicamentos y diagnósticos. Según el informe, el centro no colocó colchonetas en el piso ni una alarma de cama cuando ingresó, y el personal de enfermería no hizo un plan de cuidado con medidas para evitar caídas y reducir lesiones. LVN 1 y RNS 1 les dijeron a los inspectores que debió tener colchonetas y alarma de cama.

Según el informe, CNA 1 encontró al Residente 1 en el piso durante una ronda a las 12:45 a.m. del 18 de enero de 2024. El residente les contó a los inspectores que trató de levantarse de la cama sin pedir ayuda, se golpeó la cabeza contra la cama y estuvo una hora en el piso antes de que llegara el personal. Tenía desgarros de piel en ambos brazos y una fractura en la décima costilla izquierda. Lo llevaron a un hospital y regresó ese mismo día. El centro fue citado bajo F689, sobre peligros de accidentes, supervisión y dispositivos, con gravedad G, que significa daño real.

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CDPH recibió el 10 de noviembre de 2022 una queja y un reporte del centro sobre un incidente del día anterior, en el que la ropa del Residente 1 se prendió fuego, e hizo una visita sin previo aviso el 15 de noviembre. Según la citación, el Residente 1 tenía parálisis y debilidad en un lado del cuerpo, epilepsia y pérdida de sensibilidad en el brazo y la pierna izquierdos. Su evaluación de fumador indicaba que necesitaba ayuda y supervisión del personal para fumar y que podía necesitar un delantal protector.

CDPH determinó que el centro no le dio al Residente 1 un delantal resistente al fuego y no lo supervisó ni lo ayudó mientras fumaba el 9 de noviembre de 2022, como lo exigían su plan de cuidado y la política de fumar del centro. Según la citación, CNA 1 les dijo a los inspectores que el Residente 1 guardaba sus propios cigarrillos y encendedor y podía fumar a cualquier hora sin supervisión. Según CNA 1, CNA 3 oyó gritos y encontró la camisa del residente en llamas, con un cigarrillo encendido en el bolsillo. En la visita, los inspectores vieron a tres residentes fumando en el patio sin delantal, mientras uno colgaba en un perchero cercano.

Según la citación, el Residente 1 sufrió quemaduras de tercer grado (que atraviesan todo el grosor de la piel) en el lado izquierdo del pecho, el brazo izquierdo y el lado izquierdo del cuello. Lo internaron en la unidad de cuidados intensivos para quemados de un hospital, donde le hicieron dos cirugías de injerto de piel. CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $20,000.

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