Glendora Grand, Inc. en Glendora: Revisión de Inspecciones, Quejas y Reportes de Abuso (Actualizado 30 de octubre de 2026)

El informe 2567 indica que el Residente 1 tenía discapacidad intelectual, no podía tomar sus propias decisiones y tenía un deterioro cognitivo severo. En una reunión del equipo interdisciplinario en mayo de 2023 se decidió que necesitaba supervisión individual (un empleado dedicado solo a él) para evitar caídas. Los inspectores encontraron que el centro no le dio esa supervisión.

Según el informe, el 16 de junio de 2025, cerca de las 5:35 p.m., el Asistente de Actividades 1 dejó al Residente 1 sin supervisión en su silla de ruedas dentro de su cuarto. El asistente dijo a los inspectores que le habían pedido cuidar al Residente 1 mientras también vigilaba a otros residentes en el patio de fumadores, que el residente se fue a su cuarto en la silla y cerró la puerta, y que unos 30 segundos después lo encontró en el piso sangrando. Los inspectores encontraron que tenía una cortada en la ceja izquierda de 2 por 1 por 0.5 centímetros, una raspadura en el codo izquierdo y varias raspaduras en el antebrazo izquierdo. Los paramédicos lo llevaron a un hospital, donde le cerraron la herida con tiras adhesivas.

El informe señala que un enfermero vocacional dijo a los inspectores que el residente era impulsivo y se golpeaba la cabeza contra objetos cuando se enojaba, y un enfermero registrado dijo que no era seguro dejarlo solo. Cuando los inspectores lo observaron nueve días después, un empleado le daba supervisión individual, y tenía una costra sobre la ceja izquierda y un moretón debajo del ojo izquierdo. La inspección citó F689, peligros de accidentes, supervisión y aparatos de apoyo, con gravedad G, que significa daño real.

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Según la citación de CDPH, el Residente 1 era un hombre de 47 años evaluado con riesgo de fuga (salir del centro sin que el personal lo sepa) por antecedentes de fugas y por deambular. Primero lo ingresaron en una unidad cerrada y ese mismo día lo pasaron a una unidad abierta. CDPH determinó que el centro no cumplió sus planes de cuidado, que pedían medidas de seguridad en todo momento, redirigir su conducta y revisarlo con frecuencia.

La citación indica que una enfermera lo vio pasar frente a la estación de enfermería a las 7:45 p.m. del 19 de febrero de 2025, y una CNA lo vio en la unidad a las 8:04 p.m. A las 8:45 p.m. ya no lo encontraron. El personal buscó en el edificio, los terrenos, parques, tiendas y gasolineras cercanas, y llamó a hospitales. CDPH encontró que lo localizaron el 8 de marzo de 2025 y lo volvieron a ingresar el 17 de marzo. El departamento emitió una citación Clase A por cuidado del paciente con una multa de $20,000.

El informe federal 2567 de la misma investigación citó F687, cuidado de los pies, con gravedad G, que significa daño real, por el caso de otro residente, el Residente 4, que tenía Parkinson y demencia. Los inspectores encontraron que las enfermeras no avisaron a su médico ni a su familia cuando rechazó varias veces el tratamiento del podólogo durante 2024, y no informaron el estado de sus uñas gruesas e infectadas por hongos. De acuerdo con el informe, el Residente 4 fue internado en un hospital en febrero de 2025 para darle antibióticos por vena contra una osteomielitis (infección del hueso) en los dedos del pie derecho.

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El informe 2567 indica que el Residente 1 tenía una discapacidad intelectual leve y problemas para caminar, un deterioro cognitivo moderado y no podía tomar decisiones médicas. Una evaluación semanal de enfermería del 19 de marzo de 2025 registró su piel sin lesiones. Los inspectores encontraron que el centro no se aseguró de que el LVN 1 y el RN 1 le revisaran el cuerpo el 20 y el 21 de marzo para evitar una herida causada por unas pulseras que se le habían incrustado en la piel.

Según el informe, el LVN 1 notó un mal olor en el Residente 1 el 20 de marzo, pero no revisó otras partes de su cuerpo ni avisó a su supervisor. El 21 de marzo le contó al RN 1 sobre el olor, y el RN 1 le pidió que lo bañara. Cuando llegaron los técnicos de emergencias ese día, encontraron hinchazón en el brazo izquierdo y una pulsera del hospital y pulseras personales de cuentas cortando la piel de la muñeca izquierda, con señales y olor de infección y secreción. Cortaron las pulseras, y la sala de emergencias de un hospital anotó una banda incrustada e infectada en la muñeca izquierda.

El director de enfermería dijo a los inspectores que la política del centro pedía revisiones completas de la piel por parte de enfermeras con licencia cuando fuera necesario, y que el LVN 1 y el RN 1 no le revisaron la piel como lo exigía la política. El informe señala que estas fallas causaron una herida infectada en la muñeca izquierda. La inspección citó F684, calidad de la atención, con gravedad G, que significa daño real.

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El informe 2567 indica que el Residente 1, que tenía diabetes, vivía en la unidad cerrada del centro porque había intentado muchas veces salirse del edificio. Su plan de cuidado decía que tenía riesgo de fuga y conducta de buscar la salida. Los inspectores encontraron que el centro no le dio la supervisión necesaria para evitar que se fuera.

Según el informe, el 13 de agosto de 2024, a las 7:07 a.m., el Conserje 1 abrió la puerta de la unidad cerrada y dejó que el Residente 1 se fuera con un conductor de transporte por aplicación a una cita con el oftalmólogo a las 8 a.m., sin un empleado que lo acompañara. Nunca llegó al consultorio. El personal no pudo encontrarlo, y el centro presentó un reporte de persona desaparecida ante la policía local a las 11:17 a.m. El informe indica que hasta el 16 de agosto de 2024 todavía no lo habían encontrado. Los inspectores determinaron que esto lo ponía en riesgo de daño grave por no recibir sus medicamentos para la diabetes y otros medicamentos, no tener comida ni techo y estar expuesto al calor.

El inspector declaró una situación de peligro inmediato el 15 de agosto de 2024, frente al administrador y el director de enfermería, y la levantó a la mañana siguiente. De acuerdo con el informe 2567, el plan del centro incluyó capacitación individual para el Conserje 1 y para todo el personal sobre no abrir la unidad cerrada sin permiso del enfermero a cargo o del supervisor, un acompañante para cada cita, un nuevo registro de citas y letreros en cada puerta de la unidad. La inspección citó F689, peligros de accidentes y supervisión, con gravedad J, el nivel de peligro inmediato.

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El informe 2567 indica que el centro no dio la atención necesaria para evitar úlceras por presión (llagas de cama, daño en la piel y el tejido por presión constante) ni trató las que ya existían en tres residentes. El Residente 228 tenía diabetes y enfermedad renal terminal con diálisis, muy poca movilidad, y estaba evaluado con riesgo de úlceras por presión. Ingresó con una úlcera pequeña no clasificable (una herida cubierta de tejido muerto que no deja medir su profundidad) en la cadera izquierda.

Según el informe, los inspectores encontraron que el Enfermero de Tratamiento 1 y el Enfermero de Tratamiento 3 no hicieron las curaciones que ordenó el médico para heridas abiertas en la cadera derecha en cuatro fechas de julio de 2024, ni en ambas caderas el 29 de julio. El 24 de julio, un asistente médico encontró una úlcera no clasificable en la cadera derecha de 5.5 por 5 centímetros y que la de la cadera izquierda había empeorado a 7 por 4 centímetros. Los inspectores encontraron que el Enfermero de Tratamiento 3 no avisó al médico de la nueva úlcera ni cumplió la orden verbal del asistente médico de limpiar y cubrir las dos caderas. El informe califica como evitable la úlcera derecha.

Los inspectores también encontraron que el colchón de aire del Residente 231 (un colchón especial que protege la piel) estaba ajustado para 325 libras cuando el residente pesaba 158, y que el personal de enfermería de tratamiento no curó la úlcera en etapa 4 (una herida profunda que llega al músculo o al hueso) del Residente 80 en el coxis del 25 al 30 de julio de 2024. La inspección citó F686, tratamiento y servicios para prevenir y curar úlceras por presión, con gravedad G, que significa daño real.

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Según la citación de CDPH, el Residente 1 era un hombre de 55 años con Alzheimer que no tenía dientes. Su plan de cuidado decía que tenía riesgo de atragantarse y pedía que el personal lo vigilara durante las comidas. Sus órdenes médicas pedían RCP y tratamiento completo si dejaba de respirar o se le paraba el corazón.

CDPH determinó que el 19 de abril de 2024, a las 6:20 p.m., el CNA 1 le puso la bandeja de la cena enfrente y salió del cuarto a buscar una toalla. Cuando el CNA regresó a las 6:22 p.m., el Residente 1 tenía las dos manos en la boca y estaba tosiendo, con carne molida en las manos. El personal le hizo la maniobra de Heimlich, y un enfermero vocacional lo encontró sin respuesta y le sacó restos de comida. La citación indica que el supervisor de enfermería, el LVN 1 y tres CNAs no empezaron la RCP de inmediato cuando dejó de responder. Los paramédicos lo encontraron sin respiración ni pulso, empezaron la RCP a las 6:37 p.m. y fue declarado muerto a las 7:01 p.m.

El informe 2567 indica que los inspectores también encontraron que otro residente no recibió RCP inmediata en marzo de 2024 y fue declarado muerto. Se declaró una situación de peligro inmediato el 24 de abril de 2024, y el plan del centro incluyó clases de RCP para todas las enfermeras y CNAs y simulacros mensuales. El departamento emitió una citación Clase AA por cuidado del paciente con una multa de $120,000. La inspección federal citó F678 (RCP) con gravedad K, F689 (peligros de accidentes y supervisión) con gravedad J y F600 (protección contra abuso y negligencia) con gravedad D.

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Según la citación de CDPH, el Paciente 271 era un hombre de 78 años con demencia al que le habían reemplazado parte de la cadera después de fracturarse el fémur izquierdo. Cuando volvió a ingresar en diciembre de 2022, las evaluaciones mostraron movimiento normal en las articulaciones de ambos brazos y ambas piernas. Después de la fisioterapia, los médicos ordenaron cuidados de enfermería de rehabilitación, entre ellos ayuda de dos empleados para caminar, caminar con andadera de ruedas delanteras y ejercicios asistidos de movimiento para ambas piernas.

CDPH encontró en su inspección de recertificación de junio de 2023 que el centro no le dio la ayuda de dos personas para caminar ordenada en febrero de 2023, no lo hizo caminar con la andadera como se ordenó en marzo de 2023 y no le hizo los ejercicios de piernas del 3 de mayo al 8 de junio de 2023. Los inspectores no encontraron registros de sus sesiones con andadera en marzo de 2023. La citación indica que el personal tampoco informó al equipo de rehabilitación que estaba perdiendo movimiento en las piernas y que le costaba cada vez más pararse, como lo pedía su plan de cuidado. Ya en marzo de 2023, una evaluación de fisioterapia anotó menos fuerza, menos movilidad y menos capacidad de caminar con seguridad.

El departamento determinó que estas fallas le causaron una pérdida moderada de movimiento en la cadera izquierda y ambas rodillas y una pérdida mínima en la cadera derecha, que lo dejaron sin poder ponerse de pie derecho. CDPH emitió una citación Clase A por cuidado del paciente con una multa de $25,000. El informe federal 2567 citó F688, sobre evitar la pérdida de movimiento y movilidad, con gravedad G, que significa daño real.

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Según la citación de CDPH, el Paciente 1 era un hombre de 68 años que volvió a ingresar el 7 de octubre de 2022 para cuidados después de una amputación, con una infección del hueso en el pie y el tobillo izquierdos y sin el dedo gordo del pie izquierdo. Su plan de cuidado mencionaba antecedentes de estreñimiento e impactación fecal (excremento duro atorado en el colon o el recto) y pedía darle sus medicamentos para el intestino y vigilar señales como hinchazón y menos ruidos intestinales. El 10 de octubre su abdomen se hinchó más, y una radiografía del día siguiente mostró íleo (el intestino no se movía con normalidad) y mucho excremento en el colon y el recto.

CDPH determinó que el centro no le dio las dosis de Dulcolax del 7 y el 9 de octubre como estaba ordenado, no empezó las nuevas órdenes de Dulcolax y docusato del 11 de octubre, no revisó sus ruidos intestinales el 10, 11 y 12 de octubre y no registró en cada turno el tamaño o la cantidad de sus evacuaciones del 7 al 16 de octubre. El 15 de octubre, cuando empezó a tener dificultad para tragar, una enfermera practicante ordenó enviarlo a un hospital para descartar una obstrucción intestinal. La citación indica que siguió en el centro y no lo evaluaron en un hospital hasta unas 22 horas después.

De acuerdo con la citación, una tomografía en el hospital mostró aire libre en el abdomen, probablemente por una perforación del intestino. Lo trasladaron a un segundo hospital, donde murió el 17 de octubre de 2022 por un choque séptico (una infección grave en todo el cuerpo) causado por la perforación intestinal. CDPH emitió una citación Clase A por cuidado del paciente con una multa de $25,000.

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