California Post Acute en Los Angeles: Revisión de Inspecciones, Quejas y Reportes de Abuso (Actualizado 30 de octubre de 2026)

Según la citación, en una inspección anual de julio de 2025, CDPH identificó que el Residente 6, un hombre de 77 años con parálisis o debilidad en un lado del cuerpo y anemia, había desarrollado una úlcera por presión (una lesión de la piel causada por presión constante). La escala de Braden lo calificó con riesgo moderado en abril de 2025 y con riesgo alto en junio. La citación indica que su plan de cuidado para el deterioro de la piel no incluía cambios de posición.

CDPH determinó que el centro no se aseguró de que los CNA vigilaran y documentaran los cambios de posición, no incluyó al dietista registrado en el plan del equipo para ayudar a sanar la herida y no dio seguimiento a los resultados de laboratorio de albúmina y hemoglobina, dos valores de la sangre relacionados con la cicatrización. Los inspectores encontraron que un registro del 18 de junio de 2025 pedía que el dietista lo evaluara, pero sus registros de visitas hasta el 23 de julio no mostraban ninguna. Según la citación, el residente desarrolló una úlcera por presión no estadificable (cuando el tejido muerto impide ver qué tan profundo es el daño) en la zona del coxis, que se extendía a ambos glúteos y medía 10.1 por 14.0 centímetros.

El departamento emitió una citación Clase A por cuidado del paciente, con una multa de $25,000. El informe federal 2567 de la misma inspección citó F686, la norma sobre prevenir y tratar úlceras por presión, con gravedad G, que significa daño real. Según ese informe, la inspección también citó F698 (diálisis) y F678 (reanimación cardiopulmonar), ambas con gravedad J, el nivel de peligro inmediato, y los inspectores relacionaron el hallazgo de diálisis con otro residente que no recibió un tratamiento programado.

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Según la citación, CDPH inició una inspección anual de recertificación el 21 de julio de 2025. El Residente 1, un hombre de 53 años, había ingresado en mayo de 2025 después de un derrame cerebral, con enfermedad renal en etapa terminal (falla permanente de los riñones) y dependencia de hemodiálisis (una máquina que limpia la sangre cuando los riñones ya no funcionan). Su orden médica fijaba la diálisis los miércoles, con recogida a las 11 a.m.

CDPH determinó que el 18 de junio de 2025 el transporte no pasó por él y las enfermeras y el director de servicios sociales no se coordinaron con el centro de diálisis. Lo enviaron a las 4:45 p.m. sin una evaluación de enfermería, y el centro cerró a las 5 p.m. sin darle el tratamiento. Los inspectores encontraron que el LVN 5 no avisó al director médico de su falta de aire, que el personal no lo vigiló cuando regresó y que no lo trasladaron a un hospital como lo ordenó el director médico. La citación indica que el centro no verificó en su expediente del hospital que él había pedido reanimación completa. El 20 de junio a las 4:30 a.m., el CNA 5 y el LVN 3 lo encontraron sin respuesta y sin pulso, y según la citación no iniciaron la RCP de inmediato. El residente murió en el centro.

El departamento emitió una citación Clase AA por cuidado del paciente, con una multa de $100,000. El informe federal 2567 de la misma inspección citó F698 (diálisis) y F678 (RCP) con gravedad J, el nivel de peligro inmediato, y F686 (cuidado de úlceras por presión) con gravedad G. Ese informe indica que el peligro inmediato declarado el 25 de julio se retiró el 28 de julio, tras verificar las medidas del centro.

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Según la citación, CDPH hizo una visita sin aviso el 15 de enero de 2025 para investigar una denuncia de abuso reportada por el centro. El departamento determinó que alrededor de las 9 p.m. del 12 de enero de 2025, la Residente 1 le quitó el pañal a su compañera de cuarto, la Residente 2, y le tocó el área genital mientras le hacía señas para que dejara de llorar. La Residente 2 era una mujer de 91 años con demencia y debilidad en un lado del cuerpo por un derrame cerebral. La citación indica que lloró fuerte y quedó angustiada. El CNA 1 oyó un ruido, vio lo que ocurría y sacó a la Residente 1 del cuarto.

CDPH determinó que el centro no evitó el abuso sexual, como lo exigía su propia política de prevención de abuso. Cinco días antes, el 7 de enero, la Residente 1 le había dado un puñetazo a un empleado, y el director de enfermería les dijo a los inspectores que era una conducta nueva. Los inspectores encontraron que el centro no hizo el seguimiento psicosocial de 72 horas después de ese incidente y que el equipo interdisciplinario no evaluó la nueva conducta para buscar sus causas, como lo pedía la política del centro. Según la citación, el director de enfermería dijo que no había registro de que el equipo se reuniera después del 7 de enero.

El departamento emitió una citación Clase A por cuidado del paciente, y la multa de $25,000 se triplicó a $75,000. El informe federal 2567 de la misma investigación citó F600 (libre de abuso y negligencia) con gravedad G. Ese informe indica que, bajo el criterio de una persona razonable, alguien en la condición de la Residente 2 podría sufrir dolor, desesperanza y humillación.

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Según la citación, la Residente 1 era una mujer de 63 años con una amputación de la pierna izquierda por encima de la rodilla, problemas de visión y antecedentes de caídas con lesiones. Después de que rodó fuera de la cama en abril de 2024, una orden médica del 15 de abril de 2024 pidió revisarla visualmente cada hora. Una evaluación del 17 de diciembre de 2024 la calificó con riesgo alto de caídas.

CDPH determinó que el centro no cumplió la orden de revisarla cada hora y no revisó ni actualizó su plan de cuidado para el riesgo de caídas después de la caída de abril. Los inspectores señalaron que las medidas del plan no se actualizaban desde agosto de 2022. Según la citación, alrededor de las 7:30 p.m. del 19 de diciembre de 2024, su compañera de cuarto le avisó al LVN 1 que la Residente 1 estaba en la orilla de la cama y se iba a caer, y el personal no la ayudó a acomodarse. La citación indica que se cayó de la cama, gritaba y lloraba, y el personal llamó al 911. En un hospital le encontraron una cortada de 5 centímetros en la frente, y el 20 de diciembre la internaron en cuidados intensivos por un derrame cerebral agudo.

CDPH también encontró que el centro no siguió sus propias políticas de evaluación del riesgo de caídas ni de actualización trimestral de los planes de cuidado. El departamento emitió una citación Clase A por cuidado del paciente, con una multa de $25,000. El informe federal 2567 de la misma investigación citó F689, la norma sobre mantener a los residentes libres de peligros de accidentes y darles supervisión y aparatos de apoyo adecuados, con gravedad G, que significa daño real.

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Según la citación, CDPH hizo una visita sin aviso el 2 de diciembre de 2024 para investigar una caída con lesión reportada por el centro. El Residente 1 tenía debilidad muscular, un déficit cognitivo de comunicación y enfermedad renal crónica. Una evaluación del 11 de noviembre de 2024 lo calificó con riesgo alto de caídas, y su evaluación mostraba que dependía del personal para sentarse y levantarse del inodoro. Su plan de cuidado de vejiga e intestino pedía que el personal lo llevara al baño cada dos horas.

CDPH determinó que el centro no elaboró ni actualizó un plan de cuidado para su riesgo de caídas que incluyera ayuda y equipo para llevarlo al inodoro. Los inspectores encontraron que su plan de caídas se había marcado como resuelto en septiembre de 2023, así que no tenía un plan activo. Un registro de los CNA del 27 de noviembre decía que no se intentó llevarlo al inodoro por falta de equipo. Según la citación, alrededor de las 11:30 p.m. del 28 de noviembre de 2024 intentó ir al baño solo y se cayó. Lo trasladaron a un hospital, donde le diagnosticaron una fractura intertrocantérea desplazada del fémur derecho (una fractura en la parte alta del hueso del muslo, a la altura de la cadera). Gritó de dolor durante una radiografía, según una nota.

El departamento emitió una citación Clase A por cuidado del paciente, con una multa de $25,000. El informe federal 2567 citó F689, la norma sobre peligros de accidentes y supervisión, con gravedad G, que significa daño real. En ese informe, los inspectores escribieron que el centro no lo llevó al baño cada dos horas como lo pedía su plan de cuidado y que se trataba de una deficiencia repetida.

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El informe 2567 indica que los inspectores que investigaron una queja en abril de 2024 encontraron que el centro no protegió a dos residentes, el Residente 4 y el Residente 2, del abuso físico y mental de otro residente, el Residente 5. Según el informe, el 5 de abril de 2024 el Residente 5 le arrojó la orina de su orinal a su compañero de cuarto, el Residente 4, y los dos discutieron. La CNA 2 les dijo a los inspectores que el Residente 5 se molestó cuando ella le dijo que le cambiaría el pañal después del almuerzo, lanzó la bandeja contra la puerta, y los dos compañeros empezaron a gritarse y a tirarse cosas.

Los inspectores encontraron que a los dos residentes les pusieron supervisión uno a uno hasta que hubo un cambio de cuarto. El 7 de abril, después de que trasladaron al Residente 5 a otro cuarto, arrojó orina que salpicó a su nuevo compañero, el Residente 2, quien le respondió lanzándole una botella de agua, según el informe. El Residente 2 quedó mojado de orina y tuvieron que limpiarlo. Una orden médica trasladó al Residente 5 a un hospital el 8 de abril por agresión verbal contra un residente.

Según el informe, el Residente 2 contó que sentía ansiedad y más depresión, y el Residente 4 dijo que su depresión había aumentado. El Residente 4 les dijo a los inspectores que el incidente le subió la ansiedad y que durante cuatro días no pudo hacer sus actividades de siempre, como caminar, leer y ver películas. El informe 2567 citó F600, la norma que protege a los residentes del abuso y la negligencia, con gravedad G, que significa daño real.

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El informe 2567 indica que a las 11:45 a.m. del 19 de noviembre de 2023, el Residente 1 prendió incienso con un encendedor dentro de un cajón y el cajón se incendió. Los inspectores encontraron que hubo otros dos incendios en la madrugada del 20 de noviembre, a la medianoche y a las 12:30 a.m. Según el informe, el centro sabía que el compañero de cuarto del Residente 1, el Residente 2, usaba oxígeno de forma continua esos dos días. Los Residentes 2 y 3 les dijeron a los inspectores que temieron por su vida.

Según el informe, el centro no vigiló ni supervisó al Residente 1 después del primer incendio, no revisó ni hizo inventario de sus pertenencias, no investigó ese incendio y, después de los tres incendios, no buscó objetos prohibidos como encendedores entre todos los residentes, incluidos los que fuman. Los inspectores escribieron que los incendios pudieron causar daño grave, inhalación de humo, una explosión o la muerte de los 57 a 60 residentes que había en el edificio esos días. El 6 de diciembre de 2023, la agencia estatal de inspección declaró peligro inmediato.

El informe 2567 citó F689, la norma sobre mantener a los residentes libres de peligros de accidentes y con supervisión adecuada, con gravedad L, el nivel de peligro inmediato para un problema generalizado. El informe indica que el centro presentó un plan aceptable el 7 de diciembre y que el peligro inmediato se retiró esa noche, después de que los inspectores lo confirmaron. El plan incluía nuevos inventarios de las pertenencias de los residentes, capacitación del personal sobre la política de fumar, nuevas evaluaciones para los diez residentes que fuman, simulacros de incendio y control de los paquetes que reciben los residentes.

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El informe 2567 indica que el 17 de octubre de 2023, la Residente 1 les pidió varias veces al personal de enfermería que limpiaran a su compañera de cuarto, la Residente 2, que olía a orina y heces. La Residente 2 tenía deterioro cognitivo y dependía del personal para su cuidado diario. Según el informe, la CNA 1 dijo varias veces que regresaría a limpiarla y no lo hizo, y la Residente 2 quedó acostada sobre orina y heces desde las 8:20 a.m. hasta la 1:20 p.m. aproximadamente, cuatro horas y 50 minutos.

Los inspectores encontraron que alrededor de la 1:20 p.m., la CNA 1 le gritó a la Residente 1, la mandó a callar y le dijo groserías en su idioma natal, y siguió discutiendo después de que el LVN 1 le pidió que saliera del cuarto. El informe indica que la Residente 1 no pudo desayunar por el olor y que después sintió palpitaciones fuertes, ansiedad, miedo y problemas para dormir. La CNA 1 renunció por teléfono ese mismo día. Según el informe, la investigación interna del centro confirmó la denuncia y se dio una capacitación al personal sobre abuso y cómo calmar situaciones tensas.

El informe 2567 citó F600, la norma que protege a los residentes del abuso y la negligencia, con gravedad G, que significa daño real. Los inspectores encontraron que el centro no protegió a la Residente 1 del abuso verbal y mental ni a la Residente 2 de la negligencia. Con el criterio de una persona razonable, el informe indica que la Residente 2 sufrió daño psicosocial, como vergüenza, humillación y pérdida de dignidad.

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El informe 2567 indica que a las 5:38 a.m. del 3 de septiembre de 2023, el LVN 1 y el CNA 1 encontraron al Residente 1 tratando de prender incienso con un soplete en el cuarto que compartía con el Residente 2, quien usaba oxígeno. El LVN 1 le quitó el soplete y el incienso y le explicó que el oxígeno lo hacía peligroso. Según el informe, el Residente 1 se acercó a la cama del Residente 2, le gritó y más tarde lo amenazó con golpearlo.

Los inspectores encontraron que el centro no protegió al Residente 2 del abuso verbal y mental del Residente 1, como lo exigía su política de prevención de abuso. El informe indica que el Residente 2 no se sentía seguro, tenía más ansiedad y problemas para dormir, y temía por su vida. Según el informe, después le aumentaron la dosis de dos de sus medicamentos para la ansiedad. El Residente 2 les dijo a los inspectores que pidió a un amigo que se quedara con él para que el Residente 1 no lo lastimara, y que nunca se sintió seguro mientras compartieron cuarto.

Según el informe, el centro fue citado bajo F600, la norma que protege a los residentes del abuso y la negligencia, con gravedad G, que significa daño real. El mismo informe también citó F609, sobre el reporte de presuntas violaciones, con gravedad D, que significa que no hubo daño real pero sí posibilidad de un daño mayor que mínimo. La descripción completa de F609 está en el informe enlazado.

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El informe 2567 indica que el Residente 1, quien tenía insuficiencia cardíaca y líquido alrededor de los pulmones, era alérgico a la cebolla y al melón, y su tarjeta de dieta lo decía. Según los inspectores, tuvo reacciones alérgicas después de comer alimentos con cebolla el 8 de marzo de 2023 y el 22 de julio de 2023, cuando comió ensalada de papa, y otra reacción el 3 de julio sin causa documentada. Su plan de cuidado de marzo de 2023 decía que nunca se le daría el alérgeno.

Los inspectores encontraron que el 27 de julio de 2023 su bandeja de la cena traía ensalada de macarrones, y la receta estándar del centro llevaba cebolla picada. El Cocinero 1 dijo a los inspectores que siguió la receta. Al Residente 1 se le hinchó el labio superior y le dieron Benadryl, un medicamento para la alergia. El informe indica que la reacción pudo causar un choque anafiláctico (una reacción alérgica grave que puede cerrar las vías respiratorias), un paro cardíaco o la muerte. La subsupervisora de dietas les dijo a los inspectores que las preferencias y las alergias de comida se estaban confundiendo, y que no sabía qué se hizo después de que él reportó la reacción del 22 de julio.

El informe 2567 citó F806, la norma sobre respetar las alergias, intolerancias y preferencias de comida de los residentes, con gravedad J, el nivel de peligro inmediato. Según el informe, los inspectores notificaron al centro de un peligro inmediato el 27 de julio y lo retiraron el 28, tras verificar el plan. Ese plan incluía revisar la cena de todos los residentes, pedir al dietista que volviera a evaluar las restricciones y preferencias de cada residente y capacitar al personal de cocina sobre alergias y preparación de comidas.

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