Alta View Post Acute en Los Angeles: Revisión de Inspecciones, Quejas y Reportes de Abuso (Actualizado 30 de octubre de 2026)

Según la citación, CDPH hizo una visita sin previo aviso el 16 de octubre de 2023 para una inspección de recertificación. CDPH determinó que el centro no atendió a cuatro residentes con diabetes (Residentes 22, 27, 33 y 54) como exigían sus propias políticas. Los inspectores encontraron que el personal no avisó al médico cuando el azúcar en la sangre de estos residentes se mantenía por encima de 200, no anotó en sus expedientes las órdenes de consulta con el dietista, no tenía un sistema para que este se enterara de esas órdenes y no cumplió los planes de cuidado de dieta y control.

La citación incluye resultados de HbA1c (un análisis del promedio de azúcar en la sangre de dos a tres meses, con un rango de referencia de 5.7 a 6.4 por ciento) de entre 8.2 y 13 por ciento en los cuatro residentes. Según la citación, 120 de las 121 mediciones de azúcar del Residente 27 en julio de 2023 pasaron de 200. CDPH determinó que los cuatro quedaron en mayor riesgo de complicaciones como daño a los nervios y a los ojos y cetoacidosis diabética (una complicación grave).

El informe 2567 indica que los inspectores declararon peligro inmediato (Immediate Jeopardy, cuando el incumplimiento puede causar daño grave) el 20 de octubre de 2023 y lo levantaron el 22 de octubre tras verificar el plan del centro. El plan incluyó revisiones del director médico y del dietista a los cuatro residentes, referidos a un endocrinólogo (especialista en diabetes), una revisión de todos los residentes diabéticos que encontró a otro afectado y capacitación de enfermería. CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000, y la inspección federal citó F684 (calidad de la atención) con gravedad J.

↑ Volver a este hallazgo en la cronología

Según el informe 2567, los inspectores encontraron que el centro no protegió a dos residentes (Residente 1 y Residente 2) del abuso físico cuando se golpearon a puñetazos el 22 de octubre de 2023, alrededor de las 3:45 p.m. El plan de cuidado del Residente 2 señalaba una posible agresividad por ansiedad, con episodios de gritos. El Residente 1 usaba silla de ruedas y conservaba su capacidad de razonar.

Según el informe, el Residente 1 contó a los inspectores que el Residente 2 desconectó su televisor sin pedir permiso, y que cuando le dijo que no tocara sus cosas, el Residente 2 le pegó en la mejilla y los dos empezaron a darse puñetazos. Dijo que él estaba sentado en su silla de ruedas y el Residente 2 de pie. El LVN 1 dijo a los inspectores que escuchó gritos, encontró a los dos peleando, los separó de inmediato y avisó a la dirección de enfermería. El subdirector de enfermería dijo a los inspectores que hubo abuso físico entre los dos residentes y que no debió ocurrir según la política del centro.

Los inspectores encontraron que el Residente 1 tenía moretones y una cortada en la cara, y el Residente 2 desgarros en la piel de la frente y de la mejilla izquierda. El informe 2567 indica que el Residente 1 le dijo después a un psiquiatra que tenía dolor y ansiedad por el incidente, y le recetaron Ativan (un medicamento para la ansiedad). También dijo a los inspectores que no se sentía seguro en el centro. La inspección federal citó F600 (libre de abuso y negligencia) con gravedad G.

↑ Volver a este hallazgo en la cronología

Según el informe 2567, el Residente 1 tenía riesgo de fuga (salir sin que el personal lo sepa) y de deambulación, y tenía epilepsia (un trastorno cerebral que causa convulsiones). Los inspectores encontraron que el 11 de noviembre de 2023 a la 1:05 p.m. intentó salir del centro. El personal no reportó el intento al enfermero a cargo ni a la dirección de enfermería como exigía la política del centro, no llenó un reporte de cambio de condición para alertar a los demás, no hizo una reunión del equipo interdisciplinario y no había preparado un plan de cuidado con estrategias para mantenerlo seguro.

El informe 2567 indica que el Residente 1 salió del centro a las 2:20 p.m. ese mismo día y estuvo desaparecido más de tres días. La policía lo encontró a más de 14 millas, y lo regresaron al centro el 15 de noviembre de 2023 con raspones en la mano y la pierna derechas. Los inspectores declararon peligro inmediato (Immediate Jeopardy, cuando el incumplimiento puede causar daño grave) el 15 de noviembre.

Según el informe, el plan del centro para eliminar el peligro incluyó evaluar el riesgo de fuga de todos los residentes, un plan de cuidado para el Residente 1 con un cuidador personal las 24 horas, nuevos planes para otros tres residentes en riesgo, capacitación del personal para reportar cambios de condición e intentos de fuga, y auditorías diarias y semanales, incluida la revisión de videos de las entradas y salidas. El informe indica que el enfermero de MDS y el recepcionista fueron suspendidos mientras se investigaba. Los inspectores verificaron el plan y levantaron el peligro inmediato el 17 de noviembre de 2023. La inspección federal citó F689 (riesgos de accidentes, supervisión y dispositivos) con gravedad J.

↑ Volver a este hallazgo en la cronología

Según la citación, CDPH hizo una visita sin previo aviso el 30 de agosto de 2023 para investigar un incidente reportado por el centro sobre la Residente 1, una mujer de 74 años con osteoporosis (huesos débiles y frágiles) y parálisis de un lado del cuerpo tras un derrame cerebral. Sus evaluaciones y su plan de cuidado indicaban que necesitaba dos o más empleados para pasarla de la silla de ruedas a la cama. CDPH determinó que su plan de cuidado para la osteoporosis no incluía medidas para evitar lesiones durante los traslados.

CDPH determinó que el 18 de agosto de 2023 la CNA 1 la pasó sola de la silla de ruedas a la cama después de la terapia física. Según la citación, el LVN 2 la oyó gritar de dolor, y ella señaló su pierna derecha y trató de explicar que se había golpeado la rodilla durante el traslado. Una radiografía mostró una fractura del fémur (hueso del muslo) justo arriba de la rodilla. La enviaron a un hospital y volvió con una férula blanda, pero siguió con dolor sin alivio y la mandaron a otro hospital, donde el 27 de agosto la operaron para fijar el hueso con placas o tornillos (reducción abierta y fijación interna). El LVN 1 dijo a los inspectores que la fractura ocurrió después de que la CNA 1 la trasladó sola, y el director de enfermería dijo que puede ocurrir un accidente si no ayudan dos personas.

Según la citación, CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000 que fue triplicada a $75,000. La inspección federal relacionada citó F689 (riesgos de accidentes, supervisión y dispositivos) con gravedad G.

↑ Volver a este hallazgo en la cronología

Según el informe 2567, el Residente 2 era un hombre de 63 años con paraplejia (parálisis de la parte inferior del cuerpo), diabetes, una úlcera por presión en etapa IV (una llaga profunda que llega al músculo o al hueso) en el hueso izquierdo de la cadera sobre el que uno se sienta y celulitis (una infección de la piel) en la pierna derecha. Tomaba sus propias decisiones. El 6 de junio de 2023 el centro le dio de alta a una casa de cuidado (board and care), un nivel de atención menor que no ofrece cuidado médico ni de enfermería.

Los inspectores encontraron que el aviso de alta del 3 de mayo no tenía fecha efectiva ni lugar, y un segundo aviso del 10 de mayo indicaba otra casa y otra fecha. Según el informe, el centro supo a las 4:16 p.m. del 5 de junio que la casa de cuidado lo aceptaba, y lo trasladó al mediodía siguiente, en menos de 24 horas. Los inspectores encontraron que el centro no verificó que esa casa pudiera atenderlo, no le dio tiempo suficiente para tomar una decisión informada y no envió copia del aviso al ombudsman (defensor de los residentes), que no pudo ayudarlo con sus derechos.

El informe 2567 indica que el 11 de junio de 2023, cinco días después del alta, el personal de la casa de cuidado lo envió a un hospital con dolor intenso sin tratar. Lo internaron por una infección en la herida de la pierna derecha y fiebre, y recibió antibióticos y morfina por vía intravenosa. La inspección federal citó F622 (requisitos de traslado y alta), F623 (aviso antes del traslado o alta) y F624 (preparación para un traslado o alta seguros), todas con gravedad G.

↑ Volver a este hallazgo en la cronología

Según la citación, CDPH hizo una visita sin previo aviso el 23 de febrero de 2023 para investigar una queja sobre la atención de la Residente 1. Ella tenía enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC, una enfermedad que bloquea el paso del aire), insuficiencia respiratoria y apnea del sueño, y dependía del oxígeno. Volvió de un hospital el 10 de febrero de 2023. Su plan de cuidado pedía vigilar problemas respiratorios, avisarlos al médico y darle 15 litros de oxígeno por minuto con mascarilla de no reinhalación (que da oxígeno en alta concentración) cuando hiciera falta.

CDPH determinó que la noche del 10 de febrero las enfermeras anotaron a las 9:30 p.m. que su nivel de oxígeno bajaba, pero no registraron cuánto oxígeno le dieron ni su nivel. Llamaron a los paramédicos a las 9:50 p.m. Según la citación, el reporte de los paramédicos decía que un familiar que llegó de visita la encontró sin respuesta y con el oxígeno bajo, sin saberse desde cuándo. Los paramédicos la encontraron en cama con una máquina BiPAP (que empuja aire por una mascarilla) sin suministro de oxígeno y con una saturación de 76 por ciento. Al ponerle la mascarilla de no reinhalación, subió a 100 por ciento. La citación indica que no respondía al dolor.

CDPH determinó que el centro no le dio oxígeno de alto flujo mientras llegaban los paramédicos y no cumplió su plan de cuidado para vigilar su respiración, lo que retrasó la atención para salvarle la vida. Según la citación, la internaron seis días en la unidad de cuidados intensivos de un hospital. CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000, y la inspección federal citó F695 (atención respiratoria) con gravedad G.

↑ Volver a este hallazgo en la cronología