¿El seguro médico cubre las lesiones de un accidente de moto? Planes de salud, Medicare, Medicaid y reembolsos

Normalmente sí: el seguro médico, Medicare y Medicaid suelen pagar el tratamiento después de un choque de moto, pero casi todos esperan que se les devuelva una parte del acuerdo por lesiones. El plazo para demandar al conductor culpable es de dos años en California (CCP 335.1) y Texas (CPRC 16.003) y de tres en Washington (RCW 4.16.080).

¿Mi seguro médico me cubre si tengo un accidente en moto?

En la mayoría de los casos, sí. Todo plan del Mercado de Seguros debe cubrir emergencias, hospitalización y rehabilitación (HealthCare.gov). Su plan paga aunque todavía se discuta la culpa.

Hay una trampa propia de los motociclistas. Un plan de salud de grupo no puede negarle la inscripción porque usted maneja moto; el reglamento federal usa justo ese ejemplo (29 CFR 2590.702). Pero sí puede excluir lesiones de una actividad específica, salvo que vengan de violencia doméstica o de una condición médica. El Departamento de Trabajo usa como ejemplo el salto en bungee (DOL elaws). Revise las exclusiones del plan y busque palabras como “motorcycle”, “racing” o “hazardous activities”.

¿Medicare cubre los accidentes de motocicleta?

Sí, Medicare paga la atención cubierta después de un choque de moto, pero paga en segundo lugar. CMS indica que el seguro sin culpa (no-fault) y el seguro de responsabilidad civil pagan primero la atención relacionada con un accidente (CMS, pagador secundario). Si la aseguradora responsable no paga en unos 120 días, Medicare puede hacer un “pago condicional” que luego recupera del acuerdo (CMS, servicios al beneficiario).

Al recibir el acuerdo, debe reembolsar a Medicare dentro de 60 días (42 CFR 411.24). La cantidad se reduce con una parte de los honorarios y costos de su abogado (42 CFR 411.37). Los intereses corren desde la carta de cobro, aunque usted apele o pida una exención (CMS, proceso de recuperación). Reporte el caso pronto y pida la cantidad final antes de llegar a un acuerdo (CMS, servicios para abogados).

¿Por qué el seguro del carro muchas veces no cubre la moto?

La cobertura médica y de conductor con seguro insuficiente del carro muchas veces no lo acompaña en la moto.

• California: la cobertura contra conductores sin seguro puede excluir sus lesiones mientras usted va en un vehículo propio que no está asegurado en esa póliza (Código de Seguros 11580.2(c)(6)). Revise si la póliza de la moto incluye esa cobertura y pagos médicos. Si su moto no tenía el seguro obligatorio, quizá no pueda cobrar dolor y sufrimiento (Código Civil 3333.4).
• Texas: una póliza de responsabilidad de auto debe incluir PIP y cobertura contra conductores sin seguro o con seguro insuficiente, a menos que un asegurado nombrado las rechace por escrito (Código de Seguros 1952.101 y 1952.152). Revise la página de declaraciones de la póliza de la moto.
• Washington: la cobertura de conductor con seguro insuficiente que deben dar las aseguradoras no aplica mientras usted maneja o va en una motocicleta, y las aseguradoras de motos deben permitirle rechazarla por escrito (RCW 48.22.030). Además, la PIP no tiene que cubrirle en un vehículo propio que no aparece en la página de declaraciones de la póliza (RCW 48.22.090).

Para saber cómo funcionan MedPay y PIP después de un choque de carro, lea ¿el seguro médico cubre los accidentes de auto?.

¿Y si Medi-Cal, Medicaid de Texas o Apple Health pagaron mis cuentas?

Cada programa paga y luego cobra parte de lo recuperado.

California (Medi-Cal). Usted o su abogado deben avisar por escrito al estado dentro de 30 días de presentar el reclamo o la demanda (W&I 14124.73). Si usted paga honorarios de abogado, el gravamen se reduce un 25 por ciento como la parte del estado en esos honorarios, más una parte de los costos (W&I 14124.72). El estado solo puede cobrar de la parte del acuerdo que corresponde a gastos médicos (W&I 14124.76) y nunca más de lo que a usted le queda después de honorarios y costos (W&I 14124.78). DHCS espera 120 días después del acuerdo o del último tratamiento, lo que ocurra primero, antes de pedir los registros de pago (DHCS).

Texas (Medicaid). Recibir Medicaid cede al estado su derecho a cobrar. Usted debe informar a HHSC sobre un reclamo por daños o una lesión causada por otra persona dentro de 60 días de enterarse, y lo que el estado cobra se limita a lo que pagó por su atención (Código de Recursos Humanos 32.033).

Washington (Apple Health). Usted o su abogado deben avisar por escrito a HCA cuando presenten un reclamo, demanden, negocien o acepten una oferta (reglas de Apple Health). El abogado debe dar a HCA 30 días de aviso antes de que se pague un acuerdo y guardar en fideicomiso la cantidad del gravamen (RCW 41.05A.080; HCA).

¿Puede el hospital o el plan de mi empleador quedarse con parte del acuerdo?

Tras un choque de moto, los gravámenes de hospital son comunes.

En Texas, el hospital debe registrar un aviso en el condado antes del pago, y por lo general un finiquito no vale contra él si no se pagan sus cargos o el hospital no firma el finiquito (secciones 55.005 y 55.007).

La mayoría de los planes de empleadores privados están bajo la ley ERISA; los del gobierno y de iglesias normalmente no (Departamento de Trabajo de EE. UU.). Pida el resumen del plan antes de aceptar una cifra de reembolso.

Qué hacer ahora

1. Use su tarjeta del seguro médico en cada consulta y guarde cada explicación de beneficios.
2. Pida por escrito a su plan sus exclusiones y sus condiciones de reembolso.
3. Consiga la página de declaraciones de la póliza de la moto y de cualquier póliza de carro en su hogar.
4. Si tiene Medicare, reporte el caso y guarde cada carta de pagos condicionales.
5. Si tiene Medi-Cal, Medicaid de Texas o Apple Health, avise al estado a tiempo.
6. Anote todos los hospitales que lo atendieron para revisar los gravámenes antes del acuerdo.
7. Hable con un abogado antes de firmar un finiquito o aceptar cualquier cantidad de gravamen.

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Si un choque de moto le dejó cuentas médicas o gravámenes, llame a Beverly Law al (310) 552-6959 para una revisión gratuita, en español o en inglés. No paga honorarios ni costos a menos que ganemos.

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