¿El seguro médico cubre los accidentes de auto? Cómo funciona con MedPay, PIP y su reclamo

Sí, el seguro médico por lo general paga el tratamiento después de un accidente de auto, pero muchas veces espera que se le devuelva del acuerdo con el conductor culpable. MedPay o PIP también pueden pagar, y el plazo para demandar suele ser de dos años en California y Texas (Código de Práctica y Recursos Civiles 16.003) y de tres en Washington.

¿Mi seguro médico paga si el otro conductor tuvo la culpa?

En la mayoría de los casos, sí. El plan de salud paga la atención cubierta según sus condiciones, sin esperar a que se decida quién causó el choque. Los hospitales piden primero su tarjeta del seguro médico porque la aseguradora del culpable no paga las cuentas a medida que llegan: paga una sola vez, al final, en el acuerdo.

La aseguradora del otro conductor es la que al final paga sus gastos médicos; su plan de salud suele ser un puente mientras tanto. El Departamento de Seguros de Texas explica que, si los límites del otro conductor no alcanzan para todas las cuentas médicas, se puede reclamar a la propia aseguradora del auto o al seguro médico. Use su cobertura de salud ahora y guarde cada explicación de beneficios, porque muestra lo que se pagó.

¿Cómo se combinan MedPay y PIP con el seguro médico en California, Texas y Washington?

Cada estado maneja distinto la cobertura médica del auto, y eso decide quién paga primero.

California. La responsabilidad civil no paga sus propias lesiones; la cobertura de pagos médicos se compra aparte. El Departamento de Seguros indica que paga gastos médicos suyos y de sus pasajeros sin importar quién tuvo la culpa, con un límite mínimo de $1,000 por persona.

Texas. Una póliza de responsabilidad civil de auto debe incluir PIP salvo que un asegurado nombrado la rechace por escrito (Código de Seguros 1952.152). La ley no exige más de $2,500 por persona, y los beneficios se pagan sin importar la culpa ni otras coberturas como el seguro médico (secciones 1952.153 y 1952.155). Por lo general la aseguradora debe pagar dentro de 30 días después de recibir prueba suficiente del reclamo (sección 1952.156).

Washington. Las aseguradoras deben ofrecer PIP, y un asegurado nombrado puede rechazarla por escrito (RCW 48.22.085). Lo mínimo que se ofrece son $10,000 en beneficios médicos y de hospital por persona (RCW 48.22.095). La Oficina del Comisionado de Seguros dice que esos beneficios están disponibles hasta tres años después del accidente.

¿Mi plan de salud cobra de vuelta lo que pagó cuando llego a un acuerdo?

Muchas veces sí. Muchos planes incluyen el derecho a recuperar lo pagado (reembolso o subrogación) del dinero que usted obtenga del culpable. Cuánto depende del plan y de la ley que lo rige.

En Texas, una ley limita lo que muchos planes de salud pueden cobrar. Según el Código de Práctica y Recursos Civiles, capítulo 140, la parte del plan por lo general es lo que resulte menor entre la mitad de su recuperación bruta y los beneficios que pagó, con una reducción por honorarios y costos de abogado si usted tiene representación. Ese capítulo no se aplica a Medicare, Medicaid, compensación laboral ni a los planes autofinanciados regidos por ERISA.

Los planes del empleador son un caso aparte. El Departamento de Trabajo de EE. UU. explica que ERISA es una ley federal que fija normas mínimas para la mayoría de los planes de salud de empresas privadas, mientras que los planes del gobierno y de iglesias por lo general quedan fuera. Si el plan es asegurado o autofinanciado puede cambiar las reglas, así que hay que leer sus documentos antes de repartir el acuerdo.

¿Qué pasa si Medicare o Medi-Cal pagaron mis cuentas?

Medicare. Por ley, Medicare no paga cuando se puede esperar razonablemente que pague un seguro de auto, de responsabilidad civil o sin culpa. Si ese pago se atrasa, Medicare puede pagar de forma condicional y recuperar el dinero después del acuerdo, como explica CMS a los abogados. El caso se debe reportar al contratista de recuperación de Medicare, que envía una carta de pagos condicionales con los cargos relacionados, por lo general dentro de 65 días de su primera carta (proceso de recuperación de CMS). Usted puede disputar los cargos ajenos al choque. Lo que recupera Medicare por lo general se reduce por el costo de obtener el acuerdo, como los honorarios (42 CFR 411.37), y Medicare puede iniciar el cobro en cuanto sabe que otro seguro podría pagar (42 CFR 411.24).

Medi-Cal. El Departamento de Servicios de Atención Médica exige que el beneficiario o su representante reporte el reclamo por escrito y avise de cualquier acuerdo. También dice que ningún acuerdo es definitivo hasta que Medi-Cal haya tenido un tiempo razonable para fijar su gravamen, y su proceso generalmente deja pasar 120 días después del acuerdo o del último tratamiento antes de pedir los datos de pago.

¿Puede la PIP negarse a pagar mis cuentas médicas?

Puede, pero en Washington solo por motivos limitados. Según el WAC 284-30-395, la aseguradora puede negar, limitar o suspender los beneficios médicos de PIP solo si la atención no es razonable, no es necesaria, no está relacionada con el accidente o no ocurrió dentro de tres años. Además debe explicar el motivo real en palabras sencillas. En Texas, si la aseguradora no paga los beneficios de PIP a tiempo, el asegurado puede demandar y cobrar honorarios de abogado, una multa del 12 por ciento e intereses (Código de Seguros 1952.157).

En Texas, la aseguradora de PIP por lo general tampoco tiene derecho a cobrarse de su reclamo contra el conductor culpable, salvo que ese conductor no tuviera seguro (sección 1952.155). Vale la pena preguntarlo antes de aceptar cualquier devolución.

Qué hacer ahora

1. Presente su tarjeta del seguro médico en cada consulta y abra también un reclamo de MedPay o PIP si su póliza de auto la tiene.
2. Guarde en una sola carpeta cada explicación de beneficios y cada carta de pago de PIP.
3. Pida a su empleador el documento completo del plan de salud, no solo el resumen.
4. Si tiene Medicare, reporte el caso al contratista de recuperación de Medicare; si tiene Medi-Cal, avise por escrito a DHCS.
5. Pida una lista detallada de lo que cada pagador dice que se le debe y objete los cargos que no tengan relación con el choque.
6. Lleve la cuenta de su plazo para demandar, generalmente dos años en California, según las Cortes de California, dos en Texas y tres en Washington (RCW 4.16.080).

Le ayudamos a aclarar quién paga

Si el seguro médico, la PIP y los gravámenes le están quitando parte de su reclamo, llame a Beverly Law al (310) 552-6959. Atendemos casos de accidentes de auto en California, Texas y Washington. No paga honorarios ni costos a menos que ganemos.

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