Berkley East Healthcare Center en Santa Monica: Revisión de Inspecciones, Quejas y Reportes de Abuso (Actualizado 30 de octubre de 2026)

CDPH hizo una visita sin previo aviso el 23 de julio de 2026 para investigar un incidente reportado por el centro sobre abuso físico entre residentes. Según la citación, a las 10 p.m. del 13 de julio de 2026, mientras la Residente 1 dormía, la Residente 2 entró a su cuarto sin permiso, le puso una toalla alrededor del cuello e intentó estrangularla, la jaló de las piernas hasta el piso y le pegó en la cabeza con un zapato. La Residente 1 era una mujer de 96 años con demencia, debilidad, problemas para caminar y osteoporosis (huesos delgados y frágiles). Un auxiliar de enfermería certificado detuvo a la Residente 2 y otros dos empleados la sacaron del cuarto.

CDPH determinó que el centro no protegió a la Residente 1 del abuso físico y no vigiló de forma constante a la Residente 2, quien tenía antecedentes de meterse en los cuartos de otros residentes, revisar sus pertenencias y ser agresiva verbal y físicamente con el personal, incluso jalándoles el cabello. Según la citación, el centro no evaluó a la Residente 2 por riesgo de deambulación ni actualizó su plan de cuidado con medidas como vigilancia individual permanente.

Según la citación, la Residente 1 sufrió angustia y ansiedad, dolor en el cuello, el hombro derecho, las costillas, el costado y la muñeca, además de una raspadura, un desgarro de piel y moretones en el brazo derecho. Esa noche los paramédicos la llevaron a la sala de emergencias de un hospital. CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $20,000.

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CDPH hizo una visita sin previo aviso el 31 de mayo de 2024 para investigar una queja de que un residente se cayó y se lesionó al usar el baño. Según la citación, el Residente 3 había ingresado tras una hospitalización por una fractura de cuello causada por caídas repetidas, usaba un collarín, tenía un deterioro moderado de su capacidad mental y estaba clasificado con alto riesgo de caídas. Su plan de cuidado indicaba que el personal debía ayudarlo a ir al baño y no dejarlo solo.

CDPH determinó que el centro no le dio la ayuda ni la supervisión que pedían su plan de cuidado, la política de caídas y una nota de terapia ocupacional. El 9 de mayo de 2024, una enfermera vocacional licenciada lo dejó en su cuarto en silla de ruedas. Su compañero de cuarto dijo a los inspectores que lo vio entrar solo al baño y cerrar la puerta, y que tras unos 10 minutos presionó el timbre de llamada. La LVN 1 encontró al Residente 3 en el piso del baño. El CNA 1 dijo a los inspectores que era la primera vez que lo atendía, que no sabía de su riesgo de caídas y que nadie le había dado el reporte del turno.

Según la citación, al día siguiente lo enviaron a un hospital por dolor en la cadera derecha. Las imágenes mostraron una fractura del cuello del fémur derecho (la parte alta del hueso del muslo, en la cadera) y le hicieron un procedimiento para acomodar el hueso. CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $20,000. El informe federal 2567 citó F689 con gravedad G por no evitar que lo dejaran sin supervisión en el baño.

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CDPH hizo una visita sin previo aviso el 11 de enero de 2024 para investigar una queja sobre la muerte de un residente. Según la citación, el Residente 1 era un hombre de 90 años con un derrame cerebral previo, Alzheimer y antecedentes de aspiración repetida (comida o líquido que pasa a las vías respiratorias). Tenía una dieta blanda con precauciones contra la aspiración, y su POLST (una orden médica para emergencias) pedía reanimación cardiopulmonar (RCP) y tratamiento completo.

CDPH determinó que la noche del 3 de diciembre de 2023 una enfermera vocacional licenciada notó que el Residente 1 "no se veía bien", pero no le tomó los signos vitales, no se quedó con él ni le consiguió ayuda de inmediato. La LVN 1 dijo a los inspectores que fue a otro cuarto a llevarle una crema a una auxiliar, y que al volver lo encontró sin respuesta. Dijo que lo dejó solo otra vez para pedir ayuda antes de empezar la RCP, y que debió entrar a revisarlo desde el primer momento. La citación indica que pasó 30 minutos sin atención de emergencia.

Según la citación, los paramédicos continuaron la RCP, pero él no respondió y fue declarado muerto en el centro. Un informe de autopsia entregado por su familia indicó como causa inmediata de muerte la aspiración de un bolo de comida (un trozo de alimento en la vía respiratoria). CDPH emitió una citación Clase AA con una multa de $120,000. El informe 2567 citó F678 con gravedad G por no asegurar que la RCP se iniciara de inmediato.

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El informe 2567 indica que, durante una inspección de certificación, los inspectores encontraron que el centro no evaluó a la Residente 387 en cuanto a sus necesidades para pedir ayuda ni le dio un dispositivo de llamada que pudiera usar sola y sin riesgo. La Residente 387 tenía un absceso en la columna, estenosis espinal (estrechamiento de la columna) y contracturas (articulaciones rígidas y tensas) en ambas manos, y dependía del personal para todo su cuidado. Dijo a los inspectores que no podía presionar el botón del timbre, así que el centro le dio una campana.

Los inspectores encontraron que el 25 de noviembre de 2023 tenía una campanita amarrada con gasa, muy apretada, al dedo medio izquierdo, lo que le dejó una marca hundida, enrojecimiento e hinchazón. La subdirectora de enfermería la desató, pero esa misma noche y a la mañana siguiente los inspectores vieron la misma campana atada a su dedo índice izquierdo. Según el informe, la ADON dijo que la campana estaba en su dedo desde su ingreso el 1 de noviembre, que el centro no había buscado otros dispositivos, que podía afectar la circulación y que el personal no alcanzaba a oírla. La CNA 5 dijo que todas las enfermeras sabían que la campana estaba atada a sus dedos.

El informe 2567 indica que la Residente 387 se sentía aislada y como una carga para el personal, y tenía hinchazón, enrojecimiento, adormecimiento y dolor en el dedo medio izquierdo. Los inspectores citaron F558 con gravedad G por no ofrecer adaptaciones razonables a sus necesidades.

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El informe 2567 indica que los inspectores encontraron que el centro no respondió a tiempo los timbres de llamada de tres de cinco residentes revisados, como exigía su propia política. Según el informe, el Residente 2 ingresó el 23 de septiembre de 2023, tenía alto riesgo de caídas, un trastorno de densidad ósea y deterioro moderado de su capacidad mental, y necesitaba la ayuda de una persona para caminar y usar el baño. Su plan de cuidado indicaba ayudarlo con el baño y no dejarlo solo.

Los inspectores encontraron que el 24 de septiembre de 2023 el Residente 2 presionó el timbre y esperó 50 minutos a que llegara alguien. Se levantó solo para ir al baño y se cayó, con hinchazón en la rodilla derecha y dolor de 5 sobre 10. Las notas de enfermería describen una caída sin testigos, y el médico ordenó una radiografía o el traslado. Esa mañana lo llevaron a un hospital, donde le diagnosticaron una fractura del fémur derecho (el hueso del muslo).

Los inspectores encontraron que los Residentes 4 y 5, que dependían del personal para su cuidado diario, dijeron a los inspectores que esperaban unos 15 minutos a que contestaran el timbre y que la espera era mayor durante los descansos y los cambios de turno. Los inspectores citaron F689 con gravedad G, que trata de mantener a los residentes libres de riesgos de accidentes y darles supervisión adecuada. El relato completo está en el informe enlazado.

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El informe 2567 indica que hacia las 6 a.m. del 11 de octubre de 2023, la Enfermera Registrada 1 oyó a la Residente 1 gritar pidiendo ayuda y, al entrar al cuarto, vio a la Cuidadora 1 pegarle en el muslo derecho con la mano abierta. La Residente 1 tenía demencia, una fractura del fémur izquierdo y dificultad para tragar, y dependía del personal para su cuidado diario. La Cuidadora 1 le dijo a la RN 1 que la residente la había pateado en el pecho.

Los inspectores encontraron que el centro no protegió a la Residente 1 del abuso físico. Según el informe, las cuidadoras venían de una agencia externa, y el centro no revisó los antecedentes penales de cuatro de las 35 antes de que dieran atención directa, no se aseguró de que seis de ellas tuvieran capacitación sobre abuso y no tenía un contrato con la agencia antes de usar su personal. Tampoco tenía registros de que alguna de las 35 cuidadoras hubiera completado la orientación obligatoria de 10 horas.

El informe 2567 indica que los inspectores declararon una situación de peligro inmediato (con probabilidad de causar daño grave) el 13 de octubre de 2023. El plan del centro para eliminarla incluyó sacar a la Cuidadora 1 con ayuda de la policía, revisar antecedentes y dar gafetes de identificación a las 35 cuidadoras, capacitar sobre prevención de abuso y una visita de un psicólogo a la Residente 1. Los inspectores citaron F600 con gravedad J por no mantener a la residente libre de abuso y F607 con gravedad J por no desarrollar ni aplicar políticas de prevención de abuso.

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El informe 2567 indica que los inspectores encontraron que el centro no le dio a la Residente 1 el glucagón (un medicamento de emergencia para el azúcar baja) que el médico había ordenado para cuando lo necesitara. Según el informe, la Residente 1 tenía diabetes, un trasplante de riñón, una úlcera por presión (llaga de cama) en la parte baja de la espalda y una infección urinaria. La orden médica y su plan de cuidado decían que si no respondía y su azúcar estaba por debajo de 70, el personal debía darle de inmediato glucagón inyectado o dextrosa por vena, avisar al médico y llamar al 911 si seguía sin responder.

Los inspectores encontraron que a las 5:30 a.m. del 8 de agosto de 2023 la Residente 1 estaba en la cama, difícil de despertar, con un nivel de azúcar de 44. Su registro de medicamentos mostró que no le dieron el glucagón, y una nota de enfermería decía que otra enfermera estaba buscándolo. Según el informe, cuando llegaron los paramédicos a las 5:40 a.m. su azúcar había bajado a 34, y la hospitalizaron. Los inspectores escribieron que esto pudo causar convulsiones, coma o la muerte.

El informe 2567 indica que los inspectores declararon una situación de peligro inmediato el 10 de agosto de 2023 y la levantaron el 12 de agosto tras el plan del centro. El plan incluyó una amonestación a la enfermera involucrada, capacitación sobre emergencias de azúcar baja y uso de glucagón, una auditoría de todos los residentes diabéticos, revisión de los botiquines de emergencia y capacitación por parte del farmacéutico. Los inspectores citaron F760 con gravedad J por no mantener a los residentes libres de errores graves de medicación.

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