Kei-Ai Los Angeles Healthcare Center en Los Angeles: Revisión de Inspecciones, Quejas y Reportes de Abuso (Actualizado 30 de octubre de 2026)

Según la citación, CDPH hizo una visita sin aviso el 19 de febrero de 2025 para investigar un incidente de caídas que reportó el propio centro. El Residente 1 tenía antecedentes de caídas, demencia y un deterioro cognitivo severo, y necesitaba ayuda del personal para trasladarse y para ir al baño. El 25 de noviembre de 2024 sufrió una caída sin testigos: se deslizó de la silla de ruedas al intentar alcanzar unas galletas y se golpeó la cabeza. Después, un médico ordenó revisiones visuales cada 30 minutos.

Los inspectores encontraron que el centro no cumplió esa orden. CDPH determinó que, después de una segunda caída el 6 de diciembre de 2024, que le dejó un desgarro en la piel y una hinchazón en la oreja derecha, el personal no revisó ni actualizó el plan de cuidado por alto riesgo de caídas, y el equipo interdisciplinario no agregó medidas nuevas para evitar otras caídas. También determinó que el centro no siguió sus propias políticas de planes de cuidado y manejo de caídas. Según la citación, el 3 de febrero de 2025 el residente cayó por tercera vez en el baño. Lo trasladaron a un hospital de cuidados agudos, donde le diagnosticaron un hematoma (acumulación de sangre bajo la piel) en la cabeza y una fractura sin desplazamiento del omóplato izquierdo.

CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000, que se triplicó a $75,000. El informe federal 2567 de la misma investigación cita la F689, la norma que exige un entorno libre de peligros de accidentes y supervisión adecuada, con gravedad G, que indica daño real.

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CDPH hizo una visita sin aviso el 10 de septiembre de 2024 para investigar un incidente reportado por el centro. Según la citación, la Residente 1 era una mujer de 85 años con demencia vascular, una fractura previa de pelvis y antecedentes de caídas. Una evaluación la clasificó con alto riesgo de caídas. Su plan de cuidado indicaba supervisión 2:1 (un miembro del personal de enfermería certificado por cada dos residentes) por su conducta impulsiva y porque se levantaba de la cama sin ayuda.

CDPH determinó que el centro no elaboró un plan de cuidado adecuado para su demencia con un enfoque de equipo interdisciplinario y no le dio la supervisión 2:1 que indicaba su plan. Según la citación, el 20 de agosto de 2024 la residente estaba en su silla de ruedas en la sala común con otros residentes. La CNA 1 estaba revisando registros y la CNA 2 estaba en la puerta hablando con otro residente cuando la encontraron en el piso con un golpe en la parte de atrás de la cabeza. La trasladaron a un hospital. Los inspectores encontraron que el 24 de agosto tenía dolor e hinchazón en la pierna derecha que no se habían evaluado antes. El 25 de agosto la llevaron a un segundo hospital, donde le diagnosticaron una luxación (dislocación) de la cadera derecha y la trataron bajo anestesia general.

CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000. El informe federal 2567 cita la F744, la norma sobre tratamiento y servicios para residentes con demencia, con gravedad G, que indica daño real.

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CDPH hizo una visita sin aviso el 31 de julio de 2024 mientras investigaba un incidente reportado por el centro. Según la citación, la Residente 1 era una mujer de 91 años con enfermedad de Alzheimer, demencia, pérdida auditiva, problemas de visión por glaucoma y antecedentes de caídas. Una evaluación de junio de 2024 la clasificó con alto riesgo de caídas. Sus planes de cuidado indicaban que antes se había tirado de la cama, pero CDPH encontró que no había ninguna medida para supervisarla.

CDPH determinó que el centro no le dio una atención acorde con las normas profesionales para residentes con alto riesgo de lesiones, no le brindó los servicios de salud conductual que necesitaba y no mantuvo su entorno lo más libre posible de peligros de accidentes. Los inspectores encontraron que el personal no la vigiló después de una primera caída el 22 de julio de 2024 a las 8:49 p. m., y volvió a caerse. Según la citación, el centro tampoco elaboró un plan de cuidado con supervisión, no lo actualizó cuando cambió su condición y no siguió su propia política de seguimiento después de una caída.

Según la citación, la residente tuvo dos caídas en menos de una hora el 22 de julio y se quejó de dolor en el muslo derecho. La trasladaron a un hospital de cuidados agudos, donde le diagnosticaron una fractura de la cadera derecha y le recomendaron cirugía. CDPH emitió una citación Clase A, y el aviso de citación indica una multa de $75,000. El informe federal 2567 cita la F689, sobre peligros de accidentes y supervisión, con gravedad G (daño real).

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CDPH hizo una visita sin aviso el 11 de diciembre de 2023 para una inspección de recertificación y para investigar un incidente reportado por el centro. Según la citación, la Residente 1 era una mujer de 87 años que ingresó el 30 de noviembre de 2023 después de una cirugía por fractura de la cadera izquierda. Tenía enfermedad de Alzheimer, demencia y caídas repetidas. Su médico ordenó usar una almohada de abducción (una almohada entre las piernas que mantiene la cadera en posición mientras sana) en la cama. Las notas de enfermería indican que se quitaba la almohada varias veces e intentaba levantarse sola.

El 4 de diciembre de 2023 un médico ordenó un acompañante 1:1, y su plan de cuidado también lo incluía. CDPH determinó que el centro no le asignó el acompañante 1:1 que se había ordenado, no elaboró un plan de cuidado para su rechazo a la almohada y no se aseguró de que un médico la viera dentro de las 72 horas de su ingreso, como exigían sus propias políticas.

Según la citación, el 5 de diciembre de 2023, ocho días después de la cirugía, el personal notó que su pie izquierdo apuntaba hacia adentro. Al día siguiente la trasladaron a un hospital de cuidados agudos, donde se encontró una segunda luxación de la cadera izquierda y necesitó una reducción cerrada bajo anestesia. CDPH emitió una citación Clase A, y el aviso de citación indica una multa de $75,000. El informe federal 2567 cita la F689, sobre peligros de accidentes y supervisión, con gravedad J, que indica peligro inmediato para la salud o seguridad de los residentes.

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CDPH hizo una visita sin aviso el 13 de junio de 2023 para investigar una queja sobre la calidad de la atención del Residente 1. Según la citación, el residente tenía síndrome de Guillain-Barré (un trastorno del sistema inmunitario que daña los nervios y puede causar parálisis), debilidad muscular general y antecedentes de estreñimiento. Dependía del personal para casi todo su cuidado diario y no podía caminar. Su plan de cuidado indicaba registrar las evacuaciones en cada turno y revisar si había estreñimiento cuando pasaran más de tres días sin una evacuación blanda.

CDPH encontró que el centro no evaluó al residente por estreñimiento antes de darle leche de magnesia (un laxante) a las 9 p. m. del 5 de abril de 2023, y no vigiló ni anotó si hizo efecto. Los inspectores encontraron que el personal no siguió la orden médica de darle primero lactulosa (otro laxante), aunque el residente no había tenido evacuaciones blandas del 3 al 5 de abril. El departamento también determinó que el centro no siguió su propio protocolo para trastornos intestinales.

Según la citación, el 6 de abril de 2023 trasladaron al residente a la sala de emergencias de un hospital de cuidados agudos para una consulta de neurología, y allí se quejó de hinchazón, dolor abdominal y estreñimiento. El 7 de abril tenía una gran cantidad de heces en el recto compatible con colitis estercoral (inflamación del colon causada por heces endurecidas) y fue necesario sacarlas manualmente. Según la citación, el residente dijo: "Tenía mucho dolor en la pelvis y en el trasero". CDPH emitió una citación Clase A, y el aviso indica una multa de $75,000. El informe federal 2567 cita la F684, calidad de la atención, con gravedad G (daño real).

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El informe federal 2567 indica que el Residente 1 tenía una sonda de gastrostomía (sonda G, una abertura quirúrgica en la pared del estómago para dar alimentos y medicamentos), cuadriplejia (parálisis de las cuatro extremidades), diabetes y dificultad para tragar. Tenía un deterioro cognitivo severo y dependía del personal para comer. Una orden médica indicaba limpiar y vendar el sitio de la sonda todos los días y cuando fuera necesario.

Los inspectores encontraron que el centro no limpió ni trató el sitio de la sonda el 2, el 16 y el 24 de julio de 2023. Según el informe, las hojas de asignación de enfermería de esos días no tenían una enfermera de tratamientos asignada. Los inspectores también encontraron que el centro no elaboró ni aplicó un plan de cuidado eficaz para el sitio de la sonda, no lo revisó después de un cambio en su condición el 5 de agosto de 2023 y no pidió cultivos (análisis que identifican el germen que causa una infección) hasta que terminó el antibiótico, aunque su propia política sobre antibióticos indica hacerlo antes del tratamiento. El informe también señala que el centro no dio la alimentación por sonda como la ordenó el médico.

Según el informe 2567, estas fallas hicieron que el Residente 1 presentara enrojecimiento y mal olor en el sitio de la sonda el 5 de agosto de 2023, lo que requirió tratamiento con antibióticos y aumentó el riesgo de otras complicaciones. El centro recibió la F693, norma sobre el manejo de la alimentación por sonda y la recuperación de la capacidad de comer, con gravedad G, que indica daño real.

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CDPH hizo una visita sin aviso el 29 de marzo de 2023 para investigar una queja sobre la calidad de la atención. Según la citación, el Residente 2 tenía enfermedad renal en etapa terminal, recibía diálisis (un tratamiento que filtra la sangre) y había estado hospitalizado por sepsis (una reacción grave del cuerpo a una infección) y una herida infectada de una cirugía de cadera. El hospital le dio el alta el 23 de febrero de 2023 con la orden de seguir con vancomicina intravenosa (un antibiótico por la vena) durante seis semanas con la diálisis. Una orden médica indicaba ponerlo en el centro de diálisis tres veces por semana.

CDPH encontró que el centro no revisó los formularios de comunicación de diálisis después del tratamiento para ver si había medicamentos omitidos u otros problemas. Los inspectores encontraron que el centro no cumplió ni dio seguimiento a la orden de vancomicina, y los registros del centro de diálisis mostraron que no se aplicó el 28 de febrero ni el 2, 4 y 7 de marzo de 2023. Según la citación, una nota del centro del 4 de marzo decía que se había aplicado, pero la nota del centro de diálisis no lo mostraba. CDPH también determinó que el personal no hizo ni anotó las evaluaciones posteriores a la diálisis el 4 y el 14 de marzo.

Según la citación, el 14 de marzo de 2023 el residente fue trasladado a un hospital de cuidados agudos e ingresó a la unidad de cuidados intensivos por choque séptico (una caída peligrosa de la presión arterial causada por infección). CDPH emitió una citación Clase A, y el aviso indica una multa de $75,000. El informe federal 2567 cita la F698, norma sobre la atención de diálisis, con gravedad G (daño real).

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CDPH hizo una visita sin aviso el 13 de febrero de 2023 para investigar una queja sobre la calidad de la atención y la muerte de una residente. Según la citación, la Residente 111 ingresó el 27 de diciembre de 2022 con un absceso epidural en la columna (una infección dentro o cerca de la columna), resistencia a varios antibióticos y otras afecciones. El plan de alta del hospital indicaba dos antibióticos, rifampicina y Bactrim, y una cita con infectología el 20 de enero de 2023.

CDPH encontró que el centro no verificó las órdenes de ingreso con un médico, y las órdenes registradas no incluían Bactrim. La citación indica que no había registro de que la residente recibiera Bactrim en diciembre ni en enero, y el informe 2567 señala que no recibió rifampicina el 28, 29 y 30 de diciembre. Los inspectores encontraron que ningún médico la vio dentro de las 72 horas de su ingreso ni cada 30 días durante los primeros 90 días. CDPH también determinó que el centro no organizó el transporte a la cita del 20 de enero ni ayudó a reprogramarla.

Según la citación, el 7 de febrero de 2023 la residente presentó parálisis flácida en ambas piernas con una nueva infección de la columna a nivel T5 a T7 y fue trasladada a un hospital de cuidados agudos, donde murió el 16 de febrero de 2023. CDPH emitió una citación Clase AA con una multa de $120,000. El informe federal 2567 cita la F684, calidad de la atención, con gravedad J (peligro inmediato), y la F609, sobre el reporte de presuntas violaciones, con gravedad D. Los inspectores declararon peligro inmediato el 15 de febrero de 2023; según el informe, se levantó tras un plan de remediación aceptable con capacitación del personal.

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CDPH hizo una visita sin aviso el 26 de octubre de 2022 para investigar una queja sobre la calidad de la atención y la muerte de un residente. Según la citación, el Residente 1 tenía disfagia (dificultad para tragar), demencia, epilepsia y encefalopatía metabólica (un problema cerebral causado por desequilibrios químicos). Sus registros indicaban que guardaba comida en las mejillas en lugar de tragarla. Su evaluación indicaba que necesitaba mucha ayuda y una persona que lo asistiera al comer.

CDPH determinó que el centro no elaboró un plan de cuidado para su disfagia y su costumbre de guardar comida en la boca, y no le dio la ayuda de una persona ni la vigilancia durante las comidas que pedía su evaluación. Los inspectores encontraron que el personal no le hizo una evaluación de terapia del habla dentro de las 48 horas siguientes a una orden médica del 21 de abril de 2022. La citación también indica que el personal no lo evaluó bien para servicios de emergencia a las 5:30 p. m. del 25 de abril de 2022, cuando estaba débil, no despertaba y tenía la presión arterial en 80/41.

Según la citación, alrededor de las 9:30 p. m. de ese día tuvo un cambio en su condición y lo encontraron con comida atorada dentro de la mejilla izquierda. CDPH determinó que el centro llamó a un servicio de ambulancia en lugar del 911, lo que retrasó su traslado. En un hospital, una radiografía de tórax mostró hallazgos probablemente causados por aspiración (comida o líquido que entra a los pulmones). Murió el 30 de abril de 2022 y su diagnóstico de alta fue choque séptico por neumonía por aspiración. CDPH emitió una citación Clase AA con una multa de $120,000.

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Según el informe federal 2567, los inspectores encontraron que el centro no protegió a dos residentes, el Residente 2 y el Residente 3, del abuso físico y de la apropiación indebida de sus pertenencias (uso de las cosas de un residente sin su permiso) por parte del Residente 1. El informe indica que el Residente 1 golpeó al Residente 3 con un bastón y tomó sin permiso objetos personales del Residente 2 y del Residente 3.

El informe 2567 indica que las notas de enfermería de las 5:25 a. m. del 5 de enero de 2023 describen un altercado en el que el Residente 1 golpeó al Residente 3 con su bastón. El Residente 3 le dijo al personal que lo golpeó muchas veces en la espalda y en ambas manos mientras intentaba recuperar la comida que el Residente 1 le había quitado. Reportó dolor en los brazos de cinco sobre 10 y le dieron Tylenol. Según el informe, el Residente 1 entregó el bastón, lo cambiaron a otra unidad y se avisó a la policía y a su médico, quien ordenó trasladarlo a un hospital de cuidados agudos para una evaluación psiquiátrica.

Los inspectores encontraron que más tarde el Residente 3 tenía un moretón en la parte interna del brazo de ocho por cuatro centímetros. El informe indica que dijo sentirse asustado y que tenía dolor fuerte en ambos brazos y el hombro, por lo que necesitó Tylenol. El Residente 2 dijo que se sintió ansioso y molesto al ver al Residente 1 con sus pertenencias. El centro recibió la F600, norma sobre el derecho a estar libre de abuso y descuido, con gravedad G, que indica daño real.

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CDPH hizo una visita sin aviso el 1 de noviembre de 2022 para investigar una queja sobre la calidad de la atención de la Residente 1. Según la citación, la residente ingresó en septiembre de 2022 con cáncer de ovario y una dehiscencia de herida abdominal (una herida quirúrgica cuyos bordes se separaron). Una orden médica del 19 de octubre de 2022 indicaba limpiar, tratar y rellenar la herida en cada turno de día y cuando fuera necesario.

CDPH encontró que el centro no tenía un plan de cuidado para la herida abdominal y no siguió la orden médica de curarla todos los días. Los inspectores encontraron que el 29 de octubre de 2022 no había una enfermera de tratamientos asignada y el registro de tratamientos de ese día estaba en blanco. Según la citación, el personal no evaluó su dolor antes ni después de darle tramadol (un analgésico opioide) el 24 de octubre, ni lo evaluó el 29 de octubre. El departamento también determinó que el centro no siguió sus propias políticas de planes de cuidado y manejo del dolor.

Según la citación, la residente dijo a los inspectores que un sábado no recibió la curación y que el personal le dijo que no había nadie disponible. Contó que el líquido de la herida se quedó en el vendaje por horas, que causó muy mal olor y que su dolor subió a seis sobre 10, y que sintió vergüenza por el olor. CDPH determinó que tuvo más dolor porque no se cambió el vendaje. El departamento emitió una citación Clase A con una multa de $25,000, que se triplicó a $75,000.

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