Artesia Palms Care Center en Artesia: Revisión de Inspecciones, Quejas y Reportes de Abuso (Actualizado 30 de octubre de 2026)

Según la citación, CDPH recibió en mayo de 2025 un reporte del propio centro y dos quejas sobre dos residentes con demencia, la Residente 1 y la Residente 2, que habían desaparecido. CDPH determinó que ambas mujeres, de 74 y 67 años y evaluadas con alto riesgo de deambulación, se fugaron (salieron sin supervisión ni autorización) del centro, cuyas salidas estaban cerradas con llave, por la puerta principal alrededor del mediodía del 18/5/2025, sin que el personal se diera cuenta. El personal notó la ausencia de la Residente 1 hacia las 5:41 p.m., cuando se activó una búsqueda "Code Black".

El departamento indicó que un familiar encontró a las dos residentes a unos 20 millas del centro la tarde siguiente, unas 27 horas después de su salida. Ambas fueron llevadas a un hospital de agudos, donde permanecieron cuatro días. Según la citación, la Residente 1 ingresó con estado mental alterado (un cambio respecto a su estado mental normal) y la Residente 2 recibió tratamiento por una infección urinaria. Los inspectores encontraron que el centro no supervisó a las residentes ni siguió su propia política sobre deambulación y fugas. CDPH señaló que 144 residentes con alto riesgo de deambulación quedaron expuestos.

CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000. El informe federal 2567 cita F689 (peligros de accidentes y supervisión) con gravedad J e indica que se declaró una situación de peligro inmediato el 20/5/2025. Según el informe, el plan de remoción del centro incluyó revisar el riesgo de fuga de cada residente, instalar teclado y cierre magnético en las puertas de entrada, cambiar la entrada del personal, reforzar la recepción y tramitar el despido de la recepcionista y el CNA involucrados. Los inspectores verificaron el plan y levantaron el peligro inmediato el 23/5/2025.

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El informe federal 2567 indica que los inspectores investigaron una queja sobre el Residente 1, quien tenía fibrilación auricular (un latido rápido e irregular que puede causar coágulos) y tomaba warfarina, un anticoagulante. Los inspectores encontraron que el centro no le administró la warfarina según la orden de la enfermera practicante de su médico.

Según el informe, el personal de enfermería le dio al Residente 1 terapia duplicada de warfarina en diez fechas entre noviembre y diciembre de 2024, incluida una dosis que debía haberse suspendido el 19/11/2024. Los inspectores también encontraron que las enfermeras no vigilaron los horarios de administración ni los valores críticos de laboratorio que habrían detectado el error. El informe señala que el Residente 1 fue trasladado a un hospital de agudos el 27/12/2024, donde le diagnosticaron un hematoma subdural (acumulación de sangre sobre la superficie del cerebro) de 12 milímetros. En el hospital lo intubaron (le colocaron un tubo para respirar) y le dieron un medicamento para revertir anticoagulantes en casos de sangrado grave.

El informe cita F760 (errores significativos de medicación) con gravedad K. Los inspectores declararon una situación de peligro inmediato el 4/1/2025. Según el informe 2567, el plan de remoción del centro incluyó una auditoría de 13 carros de medicamentos junto con la farmacia, una revisión de medicamentos por el farmacéutico consultor para los 23 residentes con anticoagulantes, auditorías de órdenes y vigilancia de sangrado en todo el centro, y capacitación del personal de enfermería sobre warfarina, análisis de laboratorio y suspensión de órdenes antiguas. Los inspectores verificaron el plan y levantaron el peligro inmediato el 5/1/2025.

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Según la citación, CDPH investigó en junio de 2024 un incidente reportado por el centro sobre la Residente 1, una mujer de 73 años con debilidad muscular y dificultad para caminar. CDPH encontró que tenía alto riesgo de caídas, deterioro cognitivo moderado y necesitaba que el personal la sostuviera durante los traslados. Ya había sufrido una caída sin testigos el 2/1/2024.

El departamento determinó que el centro no actualizó su plan de cuidado después de esa primera caída para atender su poca conciencia de seguridad y su costumbre de levantarse sin pedir ayuda. Los inspectores encontraron que el personal dejaba la silla de ruedas junto a la cama, a su alcance, lo que le permitía pasarse a ella sin llamar a nadie. Según la citación, el personal tampoco siguió la política de caídas del centro. El 2/6/2024, alrededor de las 4:45 a.m., un CNA encontró a la Residente 1 en el piso junto a su silla, con dolor de 10 sobre 10 en la pierna izquierda. Fue llevada por el 911 a un hospital de agudos, donde la atendieron por una fractura desplazada y conminuta de la tibia izquierda (el hueso de la espinilla roto en tres o más pedazos y fuera de lugar).

CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000. El informe federal 2567 cita F689 (peligros de accidentes, supervisión y dispositivos) con gravedad G, al determinar que el centro no evitó que la residente cayera durante un traslado sin supervisión de la cama a la silla.

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Según la citación, CDPH recibió el 22/4/2024 un reporte del propio centro sobre un residente dado de alta de forma indebida y visitó el centro al día siguiente. CDPH encontró que el centro no evaluó si el Residente 1 tenía capacidad para tomar una decisión informada y voluntaria de irse y firmar su salida contra consejo médico (AMA), como exigía su propia política.

El informe federal 2567 indica que el centro permitió que el Residente 1, quien no tenía capacidad para entender ni tomar decisiones, firmara su salida AMA el 19/4/2024 sin una orden válida. Los inspectores encontraron que el personal le entregó 41 tabletas de un medicamento recetado sin comprobar si podía tomarlo de forma segura por su cuenta. Según el informe, el centro no hizo ninguna referencia al albergue, lo envió allí en un vehículo de transporte por aplicación y no avisó antes a su responsable. El albergue no lo aceptó al llegar, y el informe señala que se desconocía su paradero. Los inspectores dijeron que esto lo expuso a un alto riesgo de condiciones climáticas adversas, accidentes de tránsito, sobredosis, desnutrición, deshidratación y posible muerte.

CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000. El informe 2567 cita F622 (requisitos de traslado y alta) con gravedad J e indica que se declaró peligro inmediato el 26/4/2024. Según el informe, el plan de remoción incluyó políticas actualizadas de salidas con pase y altas AMA aprobadas por el director médico, capacitación para servicios sociales y enfermería, y evaluaciones de capacidad por el médico al ingreso. El peligro inmediato se levantó el 1/5/2024.

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Según la citación, CDPH detectó el problema durante una inspección de recertificación el 8/1/2024. El Residente 110, un hombre de 76 años con debilidad muscular, deterioro general y sonda de alimentación, no tenía limitaciones de movimiento en el brazo ni en la mano derecha cuando ingresó en mayo de 2023. CDPH encontró que después desarrolló una contractura (acortamiento y rigidez de músculos y tendones que bloquea una articulación) en la mano y los dedos derechos, y que ese deterioro se pudo evitar.

El departamento determinó que entre el 12/9/2023 y el 5/12/2023 el personal no vigiló ni informó al médico el empeoramiento de la rigidez y el dolor en su mano. Los inspectores encontraron que el centro no le colocó una férula en la mano derecha de forma constante durante unos tres meses, no le dio Tylenol antes de la terapia ocupacional como estaba ordenado, no midió el movimiento de su mano en la evaluación de terapia del 12/9/2023 y no lo puso a comer con su mano derecha dominante usando cubiertos adaptados. Según la citación, el residente desarrolló dolor, rigidez y menos movimiento en todo el brazo derecho, no pudo usar la mano para su cuidado diario y esa pérdida contribuyó a sus sentimientos de desesperanza.

CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000. El informe federal 2567 cita F688 (prevención de la pérdida de movimiento y movilidad) con gravedad G. El mismo informe incluye F609 (reporte de presuntas violaciones) y F610 (investigación y corrección de presuntas violaciones), ambas con gravedad D. La narrativa completa de esas dos etiquetas está en el informe enlazado.

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Según la citación, CDPH recibió el 29/8/2023 un reporte del centro sobre maltrato a un residente y realizó una visita sin aviso el 6/9/2023. CDPH encontró que alrededor de las 10 p.m. del 28/8/2023, el Residente 2, un hombre de 57 años, golpeó en la cabeza a su compañero de cuarto, el Residente 1, un hombre de 80 años. El Residente 1 dependía del personal para la mayor parte de su cuidado diario y su capacidad para tomar decisiones variaba.

El departamento determinó que el CNA 1 tenía asignado vigilar el pasillo Este de 9 p.m. a 10 p.m. esa noche y no lo hizo. Según la citación, el CNA 1 dijo a los inspectores que nunca había vigilado ese pasillo y que "todos lo sabían". CDPH encontró que el centro no se aseguró de que el CNA 1 siguiera su política de seguridad y supervisión de residentes. Las notas de urgencias del hospital citadas en el documento muestran que el Residente 1 tuvo un golpe en la cabeza, un moretón alrededor del ojo izquierdo y una hemorragia subconjuntival (un vaso sanguíneo roto en la superficie del ojo), dijo ver doble a veces y fue referido a un especialista de la vista.

CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000. El informe federal 2567 cita F600 (protección contra maltrato y negligencia) con gravedad G, al determinar que el centro no protegió al Residente 1 del maltrato físico de otro residente.

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Según la citación, CDPH recibió el 3/7/2023 un reporte del centro sobre maltrato a un residente e investigó el 12/7/2023. CDPH encontró que el 2/7/2023 el Residente 2, un hombre de 42 años con demencia que solía caminar sin parar y entrar a otros cuartos, entró a la habitación del Residente 1, un hombre de 68 años, y se quedó dormido en su cama. Cuando el Residente 1 regresó y lo vio, lo golpeó varias veces en la cabeza y la cara.

El departamento determinó que el centro no protegió al Residente 2 del maltrato físico de otro residente. Los planes de cuidado del Residente 2 pedían vigilar su conducta en cada turno y darle supervisión individual según fuera necesario, y los del Residente 1 registraban arranques de ira y amenazas de pelear con otros residentes. El informe federal 2567 indica que, según una enfermera vocacional con licencia, un CNA vio al Residente 2 dormido en la cama del Residente 1 y no hizo nada.

Según la citación, el Residente 2 fue llevado a un hospital de agudos, donde le diagnosticaron un traumatismo craneal cerrado, le pusieron tres puntos en la oreja izquierda y lo atendieron por una herida en la cara y desgarros en la piel. CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000. El informe 2567 cita F600 (protección contra maltrato y negligencia) con gravedad G.

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El informe federal 2567 indica que el Residente 236, quien no tenía capacidad para tomar decisiones, tenía una infección en una prótesis de rodilla izquierda (articulación artificial) y un drenaje Hemovac, un tubo de succión colocado bajo la piel en cirugía para sacar sangre y líquidos. Los inspectores encontraron que el centro no revisó el sitio del drenaje para detectar infección o desplazamiento, no obtuvo una orden médica para curar la herida y no aseguró el tubo a la ropa ni a la pierna del residente.

Según el informe, el 18/7/2023 los inspectores vieron que el tubo estaba sujeto solo con un punto en la rodilla. El 20/7/2023 vieron el tubo atorado en el marco de la cama, los puntos jalando la piel y un líquido café rojizo que bajaba por la rodilla. Una enfermera registrada revisó el sitio y dijo que estaba bien. Los inspectores encontraron que el 21/7/2023 el director de enfermería midió que el drenaje se había salido 4.5 centímetros y dijo que la enfermera debió avisarle a él y al médico el día anterior. El informe señala que el Residente 236 fue enviado esa noche a un hospital de agudos con dolor e hinchazón en la rodilla para una consulta ortopédica sobre retirar el drenaje y una posible nueva cirugía.

El informe 2567 cita F684 (calidad de la atención) con gravedad G. Los inspectores dijeron que estas fallas expusieron al residente a acumulación de líquido, una herida que no sana e infección. El informe también incluye F609 (reporte de presuntas violaciones) con gravedad D, y la narrativa completa de esa etiqueta está en el informe enlazado.

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Según la citación, CDPH recibió el 6/6/2023 un reporte del centro de que el Residente 1 había golpeado al Residente 2 en la ceja izquierda, y realizó una visita sin aviso a la mañana siguiente. CDPH determinó que el Residente 2 tenía dos cortes en la ceja izquierda, de 3 cm y 5 cm, y fue enviado a un hospital de agudos, donde le diagnosticaron una fractura no desplazada de los huesos alrededor del ojo (una fisura que no movió el hueso de su lugar).

El departamento encontró que el centro no supervisó bien al Residente 1, aunque ya había puesto las manos alrededor del cuello de otro residente y había golpeado en la cara a su compañero de cuarto, haciéndole sangrar el labio. Según la citación, el personal no siguió su plan de cuidado para vigilar y registrar su conducta agresiva. Los inspectores encontraron que el trabajador social y un asistente de servicios sociales no le informaron al director de enfermería que el Residente 1 quería salir de la unidad cerrada a la que lo habían trasladado, que se sentía agitado y que había dicho que tenía ganas de golpear a alguien. CDPH también encontró que el personal no le dio Ativan, un medicamento para la ansiedad, como lo ordenó el médico para su agitación, y que no se siguieron las políticas del centro sobre prevención de maltrato y supervisión.

CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000. El informe federal 2567 cita F600 (protección contra maltrato y negligencia) con gravedad G por los mismos hechos.

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El informe federal 2567 indica que el Residente 1, quien tenía dolor crónico, daño en los nervios y varias úlceras por presión en etapa 4 (llagas profundas que llegan al músculo, tendón o hueso) en ambos talones y en la base de la columna, reingresó al centro el 26/6/2023. Los inspectores encontraron que el centro no le dio alivio rápido al llegar con dolor intenso y no avisó a tiempo a su médico para obtener una orden de analgésicos.

Según el informe, el 27/6/2023 los inspectores vieron al Residente 1 en cama con brazos y piernas rígidos, muecas de dolor y temblores. Él les dijo que le dolía todo el cuerpo, que la enfermera solo le había dado Tylenol y que esperaba desde la mañana su medicamento narcótico para el dolor. Los inspectores encontraron que un enfermero vocacional con licencia le dio Tylenol, ordenado para dolor leve, a las 10:30 a.m. y no documentó una nueva evaluación del dolor. Las notas de enfermería muestran que por la tarde un supervisor supo que no había orden para continuar los analgésicos del hospital, y entonces se llamó al médico. El informe señala que el 28/6/2023 el residente seguía describiendo dolor de 10 sobre 10 con espasmos después de una dosis de hidromorfona, un opioide.

Los inspectores determinaron que estas fallas le causaron al Residente 1 dolor intenso innecesario durante casi 40 horas, con gran angustia y malestar. El informe 2567 cita F697 (manejo del dolor) con gravedad G.

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Según la citación, CDPH recibió el 6/3/2023 un reporte del centro de que el Residente 1, un hombre de 35 años, había desaparecido, y visitó el centro el 7/3/2023. CDPH encontró que había ingresado a la unidad cerrada del centro alrededor de las 11:30 a.m. del 4/3/2023 con diagnósticos como presión alta, y ese mismo día fue evaluado con riesgo moderado de fuga (salir sin supervisión ni permiso). Fue visto por última vez cerca de las 8:30 p.m. y reportado como desaparecido al departamento del sheriff a las 10:45 p.m.

El departamento determinó que el centro no supervisó al Residente 1 para evitar que saliera de la unidad cerrada y no siguió su política de seguridad y supervisión. Según la citación, una enfermera vocacional con licencia dijo a los inspectores que los nuevos ingresos en esa unidad debían vigilarse de cerca durante 72 horas, y una enfermera registrada dijo que había un CNA en cada pasillo y en el patio y que el personal debió verlo salir. La enfermera registrada también dijo que no había una foto del residente en su expediente. Al momento de la investigación, CDPH indicó que seguía desaparecido y expuesto al frío, a accidentes de tránsito, a deshidratación y a complicaciones por no tomar sus medicamentos de rutina, incluido el de la presión.

CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000. El informe federal 2567 cita F689 (peligros de accidentes y supervisión) con gravedad J. Los inspectores declararon peligro inmediato el 8/3/2023 y, según el informe, se levantó el 9/3/2023 tras el plan de remoción del centro, que incluyó capacitación del personal para mantener cerradas las puertas de salida.

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Según la citación, CDPH recibió el 3/5/2021 un reporte del centro que alegaba que un asistente de enfermería certificado, el CNA 1, golpeó al Residente 1 en el ojo izquierdo a fines de marzo de 2021 e intentó cerrarle la boca. CDPH investigó en el centro el 13/5/2021. El Residente 1 era un hombre de 79 años descrito como confundido.

CDPH encontró que el 28/3/2021 el Residente 1 le dijo al personal que el CNA 1 lo había golpeado en la cara dos días antes, y las enfermeras anotaron una mancha oscura que ya se estaba desvaneciendo bajo el ojo izquierdo, de unos 3.5 por 2.0 centímetros. Según la citación, el CNA 1 le dijo al centro que el residente estaba diciendo groserías, que le sujetó la barbilla y le cerró la boca para que se callara, y que tal vez lo sujetó con demasiada fuerza y le causó el moretón. La citación indica que el incidente se reportó a la policía, a CDPH y al ombudsman, y que un policía que vio el ojo llamó al 911; los paramédicos revisaron al residente y dijeron que no necesitaba más atención de su parte.

El departamento determinó que el centro no se aseguró de que el CNA 1 no agrediera físicamente al Residente 1, ni de que el personal siguiera su política contra el maltrato, incluida una investigación pronta, completa y documentada de la denuncia. CDPH concluyó que se violó el derecho del Residente 1 a estar libre de maltrato físico, y el residente quedó con un ojo morado. CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $20,000.

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El informe federal 2567 indica que el 2/3/2023, alrededor de las 9:30 a.m., el Residente 1, quien usaba silla de ruedas y tenía antecedentes conocidos de entrar a cuartos ajenos y de golpear y gritar a otros, entró a la habitación de la Residente 2 y le lanzó una botella de loción que la golpeó en el lado izquierdo de la frente. Los inspectores encontraron que la Residente 2 tuvo dolor y un moretón azulado de unos 3 por 2 centímetros. Una enfermera vocacional con licencia dijo a los inspectores que oyó a la Residente 2 pedir ayuda a gritos y se encontró con el Residente 1 saliendo del cuarto.

Según el informe, el centro no se aseguró de que el CNA 1, asignado al Residente 1, conociera su conducta de deambulación ni supiera dónde estaba. El CNA 1 dijo a los inspectores que estaba en el cuarto de otro residente en ese momento y que no sabía quién estaba asignado a vigilar el pasillo. Un supervisor de enfermería dijo que un CNA debía vigilar el pasillo por turnos de una hora y no perder de vista a los residentes. Los inspectores encontraron que el director de enfermería dijo que la hoja de asignaciones del personal, incluida la del pasillo, no se hizo ese día y que lo más probable era que ningún CNA estuviera asignado a vigilarlo.

El informe 2567 cita F600 (protección contra maltrato y negligencia) con gravedad G, al determinar que el centro no evitó que un residente con conducta de deambulación y agresividad maltratara físicamente a otra residente.

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El informe federal 2567 indica que los inspectores observaron la entrega de medicamentos a seis residentes y encontraron 17 errores en 44 oportunidades, una tasa de errores de 38.64%. Las normas federales exigen que la tasa sea menor de 5%. Los errores afectaron a tres residentes, los Residentes 51, 200 y 257.

Según el informe, la mayoría de los errores fueron dosis omitidas o tardías, entre ellas metoprolol para la presión, tamsulosina para la próstata, dos medicamentos psiquiátricos, un inhalador para la respiración, clopidogrel para prevenir derrames cerebrales e insulina Admelog. Dos dosis de vitaminas fueron incorrectas. Los inspectores encontraron que la mañana del 25/1/2023 una enfermera vocacional con licencia dijo que varios medicamentos de las 9 a.m. del Residente 51 se habían agotado y que no sabía por qué la farmacia no había enviado los resurtidos. Los empaques vacíos mostraban que algunos se habían surtido por última vez en diciembre de 2022 para 14 días. El informe señala que estos errores aumentaron el riesgo de derrame cerebral, mal control del azúcar o de la presión, hospitalización, muerte o una emergencia psiquiátrica.

El informe 2567 cita F759 (tasa de errores de medicación de 5% o más) con gravedad K. Los inspectores declararon peligro inmediato el 25/1/2023. Según el informe, el plan de remoción del centro incluyó vigilar a los tres residentes durante 72 horas, pedir sus medicamentos faltantes, auditar los carros de medicamentos, capacitar al personal de enfermería y revisar sus destrezas, enseñar sobre documentación y pedidos, y traer capacitación de la farmacia al centro. El peligro inmediato se levantó el 28/1/2023.

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