Sunset Villa Post Acute en Long Beach: Revisión de Inspecciones, Quejas y Reportes de Abuso (Actualizado 30 de octubre de 2026)

Según la citación, CDPH hizo una visita sin previo aviso el 9 de junio de 2026 para investigar una queja de que una residente (Residente 1) se cayó la noche del 5 de junio de 2026 y fue declarada muerta poco después de la medianoche. Era una mujer de 64 años con EPOC (una enfermedad pulmonar crónica), insuficiencia cardíaca y coágulos de sangre, y su formulario POLST (órdenes médicas para el final de la vida) pedía RCP en caso de paro.

CDPH determinó que, tras la caída, la Residente 1 no quiso ir al hospital y la pasaron cerca de la estación de enfermería, con el CNA 1 vigilándola. Según la citación, el RN 1 la encontró sin respuesta, sin pulso y sin respirar alrededor de las 12:21 a.m. El RN 1 dijo a los inspectores que salió a anunciar un código azul, buscar el carro de paro y llamar al 911. Dijo que no le pidió ayuda al CNA 1, que estaba en el cuarto, y que debió hacerlo. CDPH determinó que el RN 1 y el CNA 1, ambos certificados en RCP, no la iniciaron de inmediato, y que otros empleados certificados presentes no iniciaron ni ayudaron con la RCP después del código azul. Además, el centro no siguió su política de RCP, que pedía un equipo de RCP por turno.

Según la citación, los paramédicos llegaron a la cama a las 12:36 a.m. y continuaron la RCP, y su reporte registró la hora de muerte a las 12:52 a.m. CDPH determinó que estas fallas causaron una demora en la RCP de la Residente 1. El departamento emitió una citación Clase A con una multa de $25,000, y la inspección federal relacionada citó F678 (reanimación cardiopulmonar) con gravedad J.

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Según el informe 2567, la Residente 1 ingresó el 5 de octubre de 2024 con antecedentes de caídas y una hemorragia subdural (sangrado en la superficie del cerebro). No podía hablar y necesitaba ayuda para trasladarse y para su cuidado diario. La mañana del 7 de octubre de 2024, la CNA 1 la encontró en el piso de su cuarto, acostada sobre el lado izquierdo, después de una caída que nadie vio. La LVN 1, la CNA 1 y el CNA 2 la volvieron a acostar.

Los inspectores encontraron que la LVN 1 no informó de la caída al médico, por lo que no se pudo ordenar un medicamento para el dolor, y no hizo una evaluación después de la caída para revisar lesiones o dolor. Según el informe, un fisioterapeuta le dijo a la LVN 1 que la Residente 1 gritaba y protegía la cadera izquierda, y la LVN 1 no avisó al médico. A las 10:30 a.m. el representante de la residente la encontró gritando y agarrándose la cadera, y pidió que llamaran al 911. Los inspectores encontraron que la LVN 1 tampoco avisó de la caída a la supervisora de enfermería RNS 1.

El informe 2567 indica que los paramédicos le dieron fentanilo por vía intravenosa (un analgésico muy fuerte) antes de moverla. En un hospital le encontraron una fractura intertrocantérea conminuta de la cadera izquierda (el hueso roto en varios pedazos) y la operaron. Los inspectores determinaron que pasó más de dos horas con dolor sin alivio desde que la encontraron, con demora en su evaluación, tratamiento y traslado. La inspección federal citó F697 (manejo del dolor) con gravedad G.

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Según la citación, CDPH recibió el 26 de julio de 2024 una queja sobre la pérdida de peso de la Residente 1 e hizo una visita sin previo aviso ese mismo día. La citación la describe como una mujer de 81 años que ingresó en enero de 2024 con encefalopatía metabólica (un trastorno cerebral causado por otra enfermedad) y diabetes tipo 2. Tenía un deterioro cognitivo grave. En marzo de 2024 estuvo hospitalizada por una fractura de cadera.

CDPH determinó que el peso de la Residente 1 bajó de 133.8 libras el 11 de marzo de 2024 a 109.5 libras el 20 de abril de 2024, una pérdida de 24.3 libras, o el 18.2 por ciento, en 40 días. Según la citación, el personal no se dio cuenta de que comía menos entre el 16 y el 27 de marzo, y las enfermeras no avisaron a su médico que rechazaba comidas hasta el 1 de abril, 16 días después. CDPH determinó que tampoco siguieron el protocolo del centro sobre pérdida de peso, la recomendación del dietista de vigilar su peso y lo que comía, ni su plan de cuidado, que pedía avisar al médico y al dietista si rechazaba comidas y bajaba mucho de peso. El informe 2567 indica que las notas de enfermería de esas semanas no registraban lo poco que comía.

Según la citación, la Residente 1 necesitó una sonda de gastrostomía (un tubo de alimentación colocado en el estómago) el 6 de mayo de 2024, y las fallas la pusieron en riesgo de desnutrición y deshidratación. CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000, y la inspección federal citó F692 (nutrición e hidratación) con gravedad G.

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Según la citación, CDPH detectó este problema durante una inspección ordinaria de recertificación en marzo de 2024. La citación describe a la Residente 153 como una mujer de 81 años con deterioro cognitivo grave. El 8 de marzo de 2024 a las 11:37 p.m. se quejó de dolor en la cadera derecha, con quejidos y un lenguaje corporal tenso y angustiado. Una radiografía informada el 9 de marzo a las 12:59 p.m. mostró una fractura desplazada de la cadera derecha.

CDPH determinó que el registro de medicamentos del 8 de marzo no mostraba evaluación del dolor ni medicamento, y que la orden médica del 9 de marzo era de Tylenol de 325 miligramos, dos tabletas según necesidad, para dolor leve. Según la citación, la llevaron al hospital a las 10:24 p.m., más de 10 horas después de que llegó el resultado de la radiografía. Allí le hicieron un reemplazo de cadera (artroplastia). Al volver, el único analgésico ordenado del 14 al 19 de marzo fue el mismo Tylenol. El 20 de marzo dijo a los inspectores que el dolor era el más intenso que había tenido.

CDPH determinó que las enfermeras no evaluaron ni reevaluaron bien su dolor, no avisaron al médico que el Tylenol no funcionaba ni que el dolor era insoportable, como pedía su plan de cuidado, y no siguieron la política del centro de revisar el dolor agudo cada 30 a 60 minutos. El departamento determinó que tuvo dolor de 10 sobre 10 durante casi 24 horas antes del traslado, y dolor intenso sin alivio del 14 al 19 de marzo. CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000, y la inspección federal citó F697 (manejo del dolor) con gravedad G.

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Según la citación, CDPH emitió esta citación Clase A, clasificada en la categoría de expediente del paciente, el 9 de mayo de 2024. La citación transcribe la norma federal sobre nutrición e hidratación asistidas. Esa norma exige que el centro ayude a cada residente a mantener un estado nutricional aceptable, como su peso habitual o un peso adecuado, que le ofrezca suficientes líquidos para mantenerse hidratado y que le dé una dieta terapéutica cuando hay un problema de nutrición y un proveedor la ordena. La citación también transcribe normas estatales y federales sobre planes de cuidado por escrito, sobre avisar pronto al médico de cambios importantes en el estado del residente y sobre los servicios de alimentación y dietética.

En sus hallazgos, CDPH determinó que el centro no se aseguró de que se cumplieran las medidas del plan de cuidado del Residente 41 para vigilar su peso, avisar al médico de cambios importantes y observar si había señales de desnutrición. La narración completa está en el informe enlazado.

Según la citación, CDPH impuso una multa de $25,000. La inspección federal relacionada, una inspección ordinaria de recertificación en marzo de 2024, citó F692 (mantenimiento del estado de nutrición e hidratación) con gravedad G.

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Según el informe 2567, los inspectores encontraron que, mientras el centro cambiaba de proveedor de farmacia, tres de seis residentes revisados no recibieron sus medicamentos como los había ordenado el médico. El Residente 1, a quien le habían recetado clonazepam de 1 miligramo (un medicamento controlado), no recibió 23 dosis entre el 28 de marzo y el 14 de abril de 2024. El Residente 2 no recibió cuatro dosis de un medicamento recetado del 3 al 8 de abril, y el Residente 3 no recibió cinco dosis de otro medicamento recetado del 9 al 11 de abril.

Los inspectores encontraron que el centro tampoco avisó de las dosis omitidas a los médicos ni al director médico, y no pudo saber si faltaron medicamentos a otros residentes. El informe indica que esto los puso en riesgo de síntomas de abstinencia como ansiedad, insomnio, agitación y dolores musculares. El 24 de abril de 2024, los inspectores declararon una situación de peligro inmediato (Immediate Jeopardy, cuando el incumplimiento puede causar daño grave) por el clonazepam que no recibió el Residente 1.

Según el informe 2567, el plan del centro para eliminar el peligro inmediato incluyó capacitar a las enfermeras sobre los pedidos y entregas de la nueva farmacia y qué hacer cuando falta un medicamento, una investigación del administrador sobre las dosis omitidas de clonazepam y la muerte inesperada del Residente 1, y auditorías conjuntas de ocho carros de medicamentos con ambas farmacias. Los inspectores verificaron el plan y levantaron el peligro inmediato el 27 de abril de 2024. La inspección federal citó F760 (errores importantes de medicación) con gravedad K.

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Según el informe 2567, el Residente 1 ingresó el 5 de octubre de 2023 desde un hospital donde lo habían tratado por conducta agresiva. Los registros del hospital enviados al centro antes del ingreso decían que se había vuelto físicamente agresivo y agitado en otro centro de enfermería y que había amenazado al personal del hospital.

Los inspectores encontraron que el 9 de octubre de 2023 la Residente 2, una mujer con demencia, le pidió al Residente 1 que se levantara de su silla personal. El Residente 1 se agitó y la empujó al piso. Ella sufrió desgarros en la piel de ambos brazos y se quejó de dolor de cabeza, y un médico ordenó vigilar si le salía un chichón en la parte de arriba de la cabeza. La LVN 2 dijo a los inspectores que la Residente 2 quedó "físicamente alterada" y que a ella no le habían avisado que el Residente 1 tenía antecedentes de conducta agresiva. Según el informe, una nota de servicios sociales de unos días después decía que la Residente 2 tenía miedo y se sentía insegura.

El informe 2567 indica que el centro no evitó el abuso físico contra la Residente 2. Los inspectores encontraron que el personal no vigiló la conducta agresiva del Residente 1, no preparó un plan de cuidado con medidas para esa conducta y no siguió la política del centro sobre supervisión y vigilancia. El subdirector de enfermería dijo a los inspectores que se debió crear un plan de cuidado inicial para sus conductas, y confirmó que no existía hasta el día del incidente. La inspección federal citó F600 (libre de abuso y negligencia) con gravedad G.

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Según la citación, CDPH recibió un reporte del centro sobre un incidente el 8 de septiembre de 2022 e hizo una visita sin previo aviso el 21 de septiembre. La citación describe a la Residente 1 como una mujer de 91 años con buena capacidad para tomar decisiones, que caminaba sola con un andador de cuatro ruedas y solo necesitaba supervisión. El 6 de septiembre de 2022, mientras empujaba su andador en el comedor, se soltó una de las ruedas delanteras, el andador se inclinó y ella cayó con el hombro derecho sobre el andador.

CDPH determinó que la enviaron a un hospital, donde una radiografía mostró una fractura desplazada de la clavícula derecha, y le pusieron el brazo en cabestrillo. Al volver, un fisioterapeuta encontró que ya no podía moverse con la misma independencia que antes. Ella dijo a los inspectores que se sentía frustrada porque ahora tenía que pedir ayuda para cosas que antes hacía sola. Según la citación, su programa de enfermería restaurativa (cuidados para mantener su fuerza y movilidad) quedó suspendido hasta que sanara la fractura.

Según la citación, el director de mantenimiento dijo a los inspectores que el andador nunca se había revisado ni reparado antes de la caída, y que el centro sabía que ella lo usaba pero nunca revisaba la seguridad de los andadores personales de los residentes. CDPH determinó que el centro no mantuvo el andador en buen estado, como exigía su propia política sobre equipo personal, lo que llevó a la caída, la fractura y una disminución de su movilidad. El departamento emitió una citación Clase A con una multa de $25,000.

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