Sunray Healthcare Center en Los Angeles: Revisión de Inspecciones, Quejas y Reportes de Abuso (Actualizado 30 de octubre de 2026)

Según la citación, CDPH hizo una visita sin previo aviso el 2 de enero de 2026 para investigar la muerte del Residente 1, un hombre de 70 años con disfagia (dificultad para tragar) que tenía una dieta en puré y riesgo de aspiración (paso de comida a las vías respiratorias). CDPH determinó que cerca de la 1 p.m. del 31 de diciembre de 2025, una visita de su compañero de cuarto le dio una galleta con chispas de chocolate en la cama. El departamento concluyó que el personal no revisó la comida de afuera ni lo vigiló al comer, ni pidió a las visitas consultar antes de compartir comida.

La citación indica que la visita vio al Residente 1 temblando, atragantado y pálido, y pidió ayuda. El CNA 1 lo encontró sin respuesta, con comida saliendo de la boca. El asistente de restauración le hizo la maniobra de Heimlich y lo pasaron a una silla plegable de metal. Los inspectores encontraron que el LVN 1, el CNA 1 y el asistente de restauración no le revisaron el pulso ni la respiración y no iniciaron la RCP, aunque tenía código completo (su POLST indicaba RCP). El terapeuta respiratorio no encontró pulso y pidió volverlo a la cama para la RCP. El centro llamó al 911 a la 1:20 p.m. y los paramédicos declararon su muerte a la 1:34 p.m.

CDPH emitió una citación Clase AA con una multa de $100,000. El informe federal 2567 cita F678 (RCP) con gravedad J y F689 (riesgos de accidentes y supervisión) con gravedad J. Según ese informe, los inspectores declararon peligro inmediato el 7 de enero de 2026. El plan incluyó capacitación y certificación en RCP para enfermería, simulacros, no dejar trabajar a quien no tuviera tarjeta de RCP y una auditoría de 80 expedientes.

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Los inspectores encontraron que el centro no le dio al Residente 39, quien tenía trastorno depresivo mayor, la atención de salud mental que necesitaba. Según el informe 2567, el personal no lo vigiló por tristeza ni señales de depresión como pedía su plan de cuidado, no consiguió que un psiquiatra o psicólogo evaluara su estado de ánimo y no revisó si el plan funcionaba. Un cuestionario del 21 de octubre de 2024 registró que se sentía decaído o sin esperanza casi todos los días. El 28 de octubre le dijo a un inspector que el centro no hacía lo suficiente para ayudarlo a mejorar y se puso a llorar. El informe indica que el LVN 1 dijo que no lo vigilaban por problemas de ánimo, y la directora de servicios sociales confirmó que no lo vigilaban y que no lo había visto un psiquiatra ni un psicólogo.

El informe 2567 también indica que el 28 de octubre de 2024 la Residente 77, que necesitaba mucha ayuda con su higiene, pidió durante unos 45 minutos que le cambiaran el pañal. Los inspectores vieron a un CNA decirle "un momento" y al LVN 3 no responder. Ella contó que llevaba ese tiempo con orina y heces y que se sentía sucia, sin importancia y frustrada. El LVN 3 dijo que su CNA asignado estaba almorzando. Los inspectores también encontraron al Residente 48 con secreción seca alrededor del ojo derecho desde la noche anterior, aunque su plan de cuidado pedía limpiarle los ojos cada día.

Según el informe, los hallazgos se citaron bajo F740 (servicios de salud mental y conductual) con gravedad G y F600 (derecho a estar libre de abuso y negligencia) con gravedad G.

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Según el informe 2567, el Residente 1 ingresó en agosto de 2023 después de un sangrado cerebral por trauma, dependía del personal para todo su cuidado diario y fue evaluado con alto riesgo de úlceras por presión (llagas en la piel sobre zonas de hueso por presión prolongada). Llegó con una lesión de tejido profundo en la parte baja de la espalda. Su plan de cuidado y una reunión del equipo de atención indicaban cambiarlo de posición al menos cada dos horas.

Los inspectores encontraron que el centro no se aseguró de que el personal lo cambiara de posición cada dos horas y cuando hiciera falta, como pedían la orden médica y la política del centro. El informe indica que las notas de enfermería no mostraban cambios de posición en muchas fechas de septiembre, octubre y diciembre de 2023, y que algunos días no tenían ninguna nota. Para diciembre de 2023, la herida de la espalda baja era una úlcera por presión en etapa 4 (la más profunda) y un médico de heridas le retiró tejido muerto. Una orden de colchón de aire se suspendió en enero de 2024.

El informe 2567 indica que el Residente 1 desarrolló cinco nuevas úlceras por presión que no tenía al llegar, entre ellas en ambas orejas, el pie derecho y el tobillo izquierdo. Los inspectores citaron F686 (tratamiento y servicios para prevenir y sanar úlceras por presión) con gravedad G.

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El informe 2567 indica que el Residente 1 ingresó el 29 de febrero de 2024 desde un hospital, donde lo habían tratado por insuficiencia renal y choque séptico, y todavía necesitaba diálisis (un tratamiento que filtra los desechos de la sangre). Según el informe, había dicho a varios empleados que se quería ir. Cerca de la medianoche del 3 de marzo de 2024, el personal descubrió que se había fugado (salió sin que el personal lo supiera). Los inspectores encontraron que el centro no sabía cómo ni cuándo salió y no lo había encontrado. El informe indica que corría mayor riesgo de daño grave o muerte por no recibir diálisis ni medicamentos.

Los inspectores encontraron que el centro no evaluó su riesgo de fuga al ingresar, no cumplió los pasos de su plan de cuidado para verificar dónde estaba, no informó al personal sobre las revisiones planeadas cada 30 minutos, no vio sus pedidos repetidos de irse como señal de riesgo y no siguió su propia política sobre deambulación y fugas.

Según el informe, la deficiencia se citó bajo F689 (riesgos de accidentes, supervisión y dispositivos) con gravedad J. Los inspectores declararon una situación de peligro inmediato el 11 de marzo de 2024 y la retiraron el 13 de marzo tras confirmar el plan del centro. Ese plan incluyó capacitación del personal sobre fugas, simulacros de fuga, reevaluar a todos los residentes, revisiones visuales cada 30 minutos durante 72 horas para quienes tuvieran riesgo, evaluaciones de riesgo dentro de las 24 horas del ingreso y auditorías semanales del departamento de expedientes médicos.

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Según la citación, CDPH hizo una visita sin previo aviso el 12 de enero de 2024 para investigar una queja sobre el Residente 1, quien estaba confundido, caminaba con inestabilidad, usaba silla de ruedas y había sido evaluado con alto riesgo de caídas. Tenía enfermedad de Parkinson y debilidad en el lado derecho por un derrame cerebral previo. CDPH determinó que sufrió caídas sin testigos el 20 de agosto, el 5 de septiembre, el 27 de septiembre y el 19 de noviembre de 2023. En dos de las revisiones posteriores a las caídas, la sección sobre la causa quedó en blanco, y el plan de cuidado no se actualizó después de la tercera caída.

CDPH determinó que el centro no supervisó al Residente 1 mientras andaba solo por el edificio en su silla de ruedas y no definió medidas para sus riesgos específicos. El 23 de noviembre de 2023, a las 2 p.m., tuvo una quinta caída sin testigos y lo encontraron boca abajo en su cuarto, sangrando del lado derecho de la cabeza. Los paramédicos lo llevaron a un hospital, donde le diagnosticaron una lesión cerebral traumática (daño por un golpe en la cabeza), sangrado alrededor del cerebro y una cortada de 3 cm en la frente. El informe 2567 indica que ingresó a cuidados intensivos de trauma, que el sangrado no se podía operar y que un médico anotó después que mantenía los ojos cerrados y no respondía a estímulos.

CDPH emitió una citación Clase A, y la citación muestra una multa de $20,000 triplicada a $60,000. Los registros de CDPH indican que la citación fue apelada y que el monto final fue de $55,000. El informe federal 2567 cita F689 (riesgos de accidentes, supervisión y dispositivos) con gravedad G.

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Según el informe 2567, el Residente 77 tenía un diagnóstico de VIH (un virus que ataca el sistema inmunitario). Los inspectores encontraron que el centro no lo reevaluó por defensas bajas, no hizo una reunión del equipo interdisciplinario sobre su diagnóstico y no preparó ni aplicó un plan de cuidado para el VIH. El informe indica que no recibió atención médica relacionada con el VIH, incluidos los medicamentos.

Los inspectores encontraron que para el 30 de noviembre de 2023 sus células CD4 (las células de defensa que ataca el virus) habían bajado del rango normal, a 29%, y su carga viral había subido a 148,339 copias por mililitro. El informe 2567 indica que esto aumentaba la posibilidad de que contrajera infecciones oportunistas graves, que podían llevarlo al hospital o causarle la muerte.

La deficiencia se citó bajo F684 (calidad de la atención) con gravedad J. Según el informe, los inspectores declararon una situación de peligro inmediato el 30 de noviembre de 2023, que se retiró el 2 de diciembre después de que el centro presentó un plan aceptable. El plan incluyó una evaluación médica y análisis de sangre para el Residente 77, una reunión con su representante, un nuevo plan de cuidado coordinado con una clínica externa, auditorías de residentes con cambios recientes de salud y de nuevos ingresos, y capacitación para el personal de enfermería sobre cómo detectar y reportar cambios de salud.

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Según la citación, CDPH hizo una visita sin previo aviso el 19 de abril de 2023 para investigar un incidente reportado por el propio centro sobre caídas del Residente 1. Él tenía enfermedad de Parkinson y otro trastorno neurológico que afecta la marcha y el equilibrio, y el centro lo había identificado con alto riesgo de caídas. CDPH determinó que el centro no buscó ni aplicó medidas nuevas o distintas para evitar más caídas, no cumplió las recomendaciones del equipo interdisciplinario, no le asignó supervisión individual permanente y no siguió las órdenes de una enfermera practicante de usar casco protector y rodilleras y coderas.

El departamento encontró que el Residente 1 se cayó tres veces en abril de 2023. El 4 de abril lo encontraron junto a su cama y lo enviaron a un hospital con raspones en la cara, un hematoma (acumulación de sangre) en el lado derecho de la cabeza y sangrado de nariz. El 6 de abril se cayó de la silla de ruedas y se rasguñó la ceja. El 12 de abril se cayó de la cama boca abajo. Según la citación, un hospital lo ingresó a cuidados intensivos con sangrado bajo el cuero cabelludo y alrededor del cerebro, fractura de cráneo, una fractura facial LeFort II (huesos rotos en el centro de la cara) y fracturas en el cuello.

CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000. El informe federal 2567 cita F689 (riesgos de accidentes, supervisión y dispositivos) con gravedad G.

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Según la citación, CDPH hizo una visita sin previo aviso el 17 de diciembre de 2022 para investigar una queja de que no se daban los servicios que el médico había ordenado. El Residente 1 ingresó en octubre de 2019 con cuadriplejia (parálisis del cuello hacia abajo) y dependía de un ventilador. Sus registros de ingreso no mostraban contracturas. En noviembre de 2019, un médico ordenó un programa diario de ejercicios pasivos de movilidad (el personal mueve las articulaciones del residente) para brazos y piernas.

CDPH determinó que el centro no hizo los ejercicios pasivos en ambos brazos en muchas fechas entre junio de 2020 y agosto de 2021, un total de 13 meses, y que las hojas de registro de esas fechas estaban en blanco. El departamento también encontró que el personal no le puso las férulas de manos y codos que recomendó el terapeuta ocupacional durante más de un año y siete meses después de terminar la terapia en mayo de 2021. Según la citación, la movilidad de ambos brazos del Residente 1 empeoró y desarrolló contracturas (rigidez y deformidad permanente de las articulaciones) que afectaron su cuidado diario.

CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000 y concluyó que el centro no protegió el derecho del residente a estar libre de negligencia. El informe federal 2567 cita F600 (derecho a estar libre de abuso y negligencia) con gravedad G y F688 (rango de movimiento y movilidad) con gravedad G.

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