Imperial Care Center en Studio City: Revisión de Inspecciones, Quejas y Reportes de Abuso (Actualizado 30 de octubre de 2026)

CDPH investigó una caída reportada por el propio centro durante una visita sin previo aviso el 9 de abril de 2026. Según la citación, la Residente 1 era una mujer de 102 años con demencia y dificultad para caminar. Ya se le había identificado un alto riesgo de caídas y se había caído en el centro el 4 y el 8 de febrero de 2026. Su plan de cuidado indicaba usar un andador de ruedas delanteras, animarla a usar silla de ruedas, vigilarla visualmente con frecuencia y darle un dispositivo de apoyo. Su evaluación señalaba que necesitaba supervisión o asistencia de contacto del personal para caminar.

CDPH determinó que el centro no la incluyó en su programa Falling Star (un sistema que identifica a los residentes con alto riesgo de caídas) después de las dos caídas de febrero, como lo exigía su propia política. Los inspectores encontraron además que el personal no le dio el andador que recomendaban el plan de cuidado y la fisioterapeuta, no siguió las indicaciones del plan sobre la silla de ruedas y la vigilancia, y no le brindó la supervisión para caminar que pedía su evaluación.

Según la citación, el 30 de marzo de 2026 a la 1:45 p.m., la Residente 1 se cayó en un pasillo mientras caminaba sin supervisión del personal y sin andador ni silla de ruedas. Sangró por el puente de la nariz y tuvo una laceración (corte) en el cuero cabelludo, un hematoma (sangre acumulada bajo la piel) en la frente e hinchazón en la cara. Más tarde le diagnosticaron una fractura nasal y un traumatismo craneal cerrado. CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000.

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El informe 2567 indica que el Residente 1 tenía deterioro cognitivo y había ingresado a un centro cerrado con puertas bajo llave. Los inspectores encontraron que el 24 de abril de 2025 a las 6:48 p.m., RNA 1 (auxiliar de enfermería de rehabilitación) abrió el portón con llave sin verificar la identidad del Residente 1 porque pensó que era un visitante. Así fue como el Residente 1 salió del edificio.

Los inspectores encontraron que el centro no le dio supervisión ni evitó su fuga (salir sin supervisión ni permiso). El informe 2567 indica que esto lo expuso a un accidente de tránsito en una calle muy transitada, a quedarse sin sus medicamentos y al calor y el frío, con riesgo de lesiones graves, daño o muerte. Al día siguiente, una enfermera registrada, una enfermera vocacional y dos policías lo encontraron en su apartamento, a unas 7.8 millas del centro, y lo trajeron de regreso. El personal notó una costra en la rodilla izquierda y esa noche lo enviaron a un hospital para una evaluación.

El informe 2567 indica que la agencia estatal declaró una situación de peligro inmediato (Immediate Jeopardy) el 26 de abril de 2025 y que la deficiencia se citó como F689 con gravedad J. El plan de corrección inmediata que aceptó la agencia incluyó suspender a RNA 1 mientras se investigaba, capacitar al personal sobre supervisión, fugas e identificación de residentes, revisar que los residentes llevaran pulsera de identificación, tomarles foto para su expediente y asignar personal para vigilar la recepción. Los inspectores encontraron el plan implementado y levantaron el peligro inmediato el 27 de abril de 2025.

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El informe 2567 indica que el 1 de mayo de 2024 a las 5:30 p.m., una estudiante de enfermería entró a la habitación del Residente 1 y vio a CNA 1 (asistente de enfermería certificado) dándole bofetadas y puñetazos en los brazos y la espalda. El Residente 1 tenía demencia y un deterioro cognitivo severo. Los inspectores encontraron que el centro no siguió sus propias políticas de prevención de abuso, no se aseguró de que CNA 1 hubiera recibido capacitación sobre abuso y no protegió al Residente 1 del abuso físico de CNA 1.

Por el deterioro cognitivo del residente, los inspectores aplicaron el criterio de la persona razonable y encontraron que alguien sometido a este tipo de abuso podría sentir desesperanza, impotencia y humillación. El informe 2567 indica que la agencia estatal declaró una situación de peligro inmediato (Immediate Jeopardy) el 9 de mayo de 2024 y citó F600 con gravedad J.

Según el informe 2567, el plan de corrección inmediata aceptado incluyó una revisión completa del Residente 1, que no encontró señales de trauma físico, y visitas de un psiquiatra y un psicólogo. Se avisó a un familiar y el centro despidió a CNA 1 el 9 de mayo de 2024. El plan también incluyó capacitación en prevención de abuso para los 150 empleados, entrevistas a los 117 residentes sin nuevos reportes de abuso, una revisión de los expedientes del personal y rondas diarias de los jefes de departamento por las habitaciones. Los inspectores encontraron el plan implementado y levantaron el peligro inmediato el 10 de mayo de 2024.

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CDPH hizo una visita sin previo aviso el 8 de febrero de 2024 para investigar un incidente reportado por el centro sobre abuso y calidad de la atención. Según la citación, la Residente 1 era una mujer de 53 años con demencia, confundida, con alto riesgo de caídas y que deambulaba sin rumbo. CDPH determinó que el centro no le dio supervisión, orientación ni vigilancia, no siguió sus políticas sobre deambulación, caídas, supervisión y prevención de abuso, y no la protegió del abuso físico de otro residente, el Residente 2.

Según la citación, el 1 de febrero de 2024 a las 5:10 p.m., la Residente 1 intentó entrar a la habitación del Residente 2 y él la empujó hacia afuera. Ella cayó de espaldas al piso del pasillo y se golpeó la parte de atrás de la cabeza. En un hospital le diagnosticaron un traumatismo craneal cerrado y un hematoma subdural agudo sobre crónico (sangrado entre el cerebro y la membrana que lo cubre). El plan de cuidado del Residente 2 mencionaba conducta agresiva, y sus registros indican que después dijo que había empujado a otra residente. El director de enfermería les dijo a los inspectores que el centro reportó la lesión como una caída sin testigos y no como abuso entre residentes, porque su propia investigación concluyó que no fue abuso.

CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000, triplicada a $75,000. En la inspección federal relacionada, los inspectores encontraron que el centro no protegió a varios residentes de negligencia y abuso físico, incluido este caso, y citaron F600 con gravedad K.

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Durante una visita sin previo aviso el 8 de febrero de 2024, CDPH investigó un incidente reportado por el centro sobre abuso y calidad de la atención. Según la citación, la Residente 8 era una mujer de 95 años con demencia y antecedentes de caídas. Sus planes de cuidado indicaban vigilarla con frecuencia, orientarla, ayudarla a trasladarse y a caminar, y supervisarla mientras caminaba.

CDPH determinó que el centro no le dio supervisión, orientación ni vigilancia sobre dónde se encontraba, no siguió sus políticas sobre deambulación, caídas, prevención de accidentes y supervisión, y no definió medidas para sus riesgos específicos. Según la citación, la Residente 8 se cayó 11 veces en el centro entre el 2 de octubre de 2020 y el 9 de febrero de 2024. Después de la caída número 11, el 9 de febrero de 2024, la llevaron a un hospital, donde le diagnosticaron un corte cerca de la ceja derecha, pequeñas áreas de hemorragia subaracnoidea (sangrado entre el cerebro y el tejido que lo cubre), un posible sangrado subdural pequeño y un hematoma en el cuero cabelludo.

CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000, triplicada a $75,000. En la inspección federal relacionada, los inspectores citaron F689 y F600, ambas con gravedad K. El informe 2567 indica que la agencia estatal declaró una situación de peligro inmediato (Immediate Jeopardy) el 18 de marzo de 2024. El plan de corrección inmediata incluyó capacitar al personal en supervisión, asignar vigilantes de pasillo y revisar el plan de cuidado de la Residente 8 para ubicarla más cerca de la estación de enfermería, con una cama baja y una colchoneta en el piso. El peligro inmediato se levantó el 20 de marzo de 2024.

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CDPH hizo una visita sin previo aviso el 21 de marzo de 2024 para investigar una queja sobre la calidad de la atención. Según la citación, el Residente 1 era un hombre de 76 años con diabetes, retención urinaria y una sonda urinaria permanente (un tubo colocado en la vejiga para drenar la orina). No podía entender ni tomar decisiones. El 29 de febrero de 2024 se sacó la sonda y tuvo sangre en la orina. A partir de entonces, su plan de cuidado pedía vigilar señales de infección urinaria y revisar si la orina estaba turbia, con olor, con sangre y cuánta había.

CDPH determinó que el centro no vigiló de forma precisa y continua las señales de infección urinaria del Residente 1, ni revisó y anotó las características de su orina para detectar y tratar a tiempo una infección. Según la citación, los registros de líquidos describían la orina como amarilla y clara hasta el 3 de marzo de 2024, y no había ningún registro del 4 de marzo.

Según la citación, la noche del 4 de marzo de 2024 un familiar encontró al Residente 1 muy inclinado hacia adelante. Tenía el pulso en 145 y el azúcar en 401. Los paramédicos vieron que el tubo de la sonda estaba café oscuro, turbio y al parecer obstruido. En un hospital tenía fiebre de 104 grados y le diagnosticaron sepsis grave (una reacción a una infección que pone en riesgo la vida) e infección urinaria. CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000, triplicada a $75,000, y la inspección federal relacionada citó F690 con gravedad G.

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CDPH hizo una visita sin previo aviso el 12 de diciembre de 2023 para investigar un incidente reportado por el centro sobre la calidad de la atención. Según la citación, la Residente 4 tenía demencia, osteoartritis y vértigo (mareos), un deterioro cognitivo severo y un alto riesgo de caídas. El informe de alta de fisioterapia decía que necesitaba que alguien estuviera cerca al caminar por si perdía el equilibrio, y su plan de cuidado pedía observarla con frecuencia.

CDPH determinó que el centro no le dio la asistencia y supervisión que indicaban su evaluación y su plan de cuidado. Los inspectores encontraron además que el centro no tenía ninguna política o protocolo que dijera cada cuánto el personal de enfermería debía revisar a los residentes con riesgo de caídas que deambulaban por los pasillos.

Según la citación, el 27 de noviembre de 2023 a las 8:30 p.m., la Residente 4 se cayó en el pasillo frente a su silla de ruedas. En un hospital le diagnosticaron una lesión en la cabeza, un corte en la frente y una luxación del hombro izquierdo. Los inspectores revisaron con el administrador el video de seguridad y vieron que a las 8:28 p.m. el personal de enfermería estaba dentro de la estación y en el pasillo solo había residentes. CNA 2, la auxiliar asignada a la residente, dijo a los inspectores que ella y otras auxiliares estaban en las habitaciones y que no había personal de enfermería en el pasillo. CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $20,000, triplicada a $60,000. La inspección federal relacionada citó F689 con gravedad G.

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El informe 2567 indica que el 8 de noviembre de 2023 a las 6:45 p.m., el Residente 2 entró a la habitación del Residente 1 mientras este estaba acostado y le dio varios puñetazos en la cara y el cuerpo. Los inspectores encontraron que el centro no protegió el derecho del Residente 1 a estar libre de abuso físico. El Residente 1 tenía demencia, ansiedad y depresión, y su evaluación mostraba que conservaba su capacidad de razonar. El Residente 2 tenía Alzheimer y un deterioro cognitivo severo.

Según el informe 2567, CNA 1 escuchó gritos en la habitación, encontró al Residente 2 golpeando al Residente 1 mientras este intentaba cubrirse, y los separó. LVN 1, del personal de enfermería, encontró al Residente 1 tenso y con enrojecimiento alrededor del ojo derecho, y los registros muestran que le dieron Tylenol. El informe 2567 indica que el Residente 1 contó a los inspectores que le había pedido al Residente 2 que saliera de su habitación y que este empezó a pegarle sin darle oportunidad de levantarse ni defenderse. Los registros del Residente 2 lo describen confundido y agresivo, y no recordaba lo ocurrido.

Los inspectores encontraron que el incidente le causó dolor y ansiedad al Residente 1 y lo dejó en alto riesgo de que aumentara su depresión, por sus diagnósticos. Una nota de servicios sociales indica que se sintió nervioso en el momento y que después dijo sentirse mejor. La deficiencia se citó como F600 con gravedad G.

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CDPH hizo una visita sin previo aviso el 12 de abril de 2023 para investigar una queja sobre abuso y aislamiento. Según la citación, la Residente 1 era una mujer de 80 años con Alzheimer y varios trastornos de salud mental. Tenía deterioro cognitivo, antecedentes de caídas y episodios de agitación en los que se levantaba de la cama y de la silla de ruedas, por lo que necesitaba asistencia y supervisión.

Según la citación, el 12 de abril de 2023 a la 1:15 a.m., la Residente 1 se cayó de la cama. El personal la sentó en su silla de ruedas y le puso un cinturón blando de liberación rápida, que es un tipo de restricción física. A la 1:36 a.m., RN 1 (enfermera o enfermero registrado) la llevó en la silla a una habitación vacía y oscura, movió un carro de ropa de cama para bloquear parte de la puerta y salió sin encender la luz. CDPH determinó que la residente se quedó allí hasta las 5:58 a.m., cuando logró salir sola en su silla, y que fue sometida a aislamiento involuntario (separarla de los demás contra su voluntad) durante 4 horas y 22 minutos, con riesgo de ansiedad, depresión y otros daños emocionales.

CDPH determinó además que el centro no trató a la residente con dignidad y respeto, no le dio servicios de salud conductual como psicoterapia, consejería y actividades significativas, y no cumplió sus planes de cuidado sobre caídas, cuidado personal, comunicación y conducta. CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000, triplicada a $75,000. La inspección federal relacionada citó F603 y F740, ambas con gravedad G.

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