Maclay Healthcare Center en Sylmar: Revisión de Inspecciones, Quejas y Reportes de Abuso (Actualizado 30 de octubre de 2026)

Según la citación de CDPH, la Residente 1 era una mujer de 83 años con deterioro cognitivo severo, parálisis de un lado del cuerpo después de un derrame cerebral y debilidad muscular. Su plan de cuidado y su evaluación indicaban que dependía por completo del personal para girarse y cambiar de posición en la cama. Una nota del equipo interdisciplinario señalaba que tenía más riesgo de caerse al ser movida y de sangrar porque tomaba un anticoagulante.

CDPH determinó que el 27 de junio de 2026, alrededor de las 9:35 a.m., el CNA 1 cambió de posición a la Residente 1 durante un baño en cama sin ayuda de otro empleado, aunque la política del centro y su plan de cuidado exigían dos o más miembros del personal de enfermería. Los inspectores encontraron que la residente rodó fuera de la cama y cayó boca abajo al piso. De acuerdo con la citación, sufrió una raspadura con sangrado en la parte de atrás de la cabeza, un chichón sobre el ojo derecho y una cortada en el dedo gordo del pie izquierdo. Fue trasladada a un hospital, donde le diagnosticaron un hematoma (acumulación de sangre bajo la piel) encima del ojo derecho, y le cerraron las heridas con nueve grapas.

El departamento emitió una citación Clase A por cuidado del paciente, con una multa de $25,000 que se triplicó a $75,000. El informe federal 2567 de la misma investigación citó F689, la norma sobre mantener a los residentes libres de peligros de accidentes y con supervisión adecuada, con gravedad G, que significa daño real a un residente.

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Según la citación de CDPH, la Residente 1 era una mujer de 61 años con hipotensión ortostática (una baja de presión al ponerse de pie que puede causar mareo), dificultad para caminar, debilidad muscular y antecedentes de caídas. Una evaluación la clasificó con alto riesgo de caídas, y las órdenes del médico pedían vigilar las bajas de presión relacionadas con sus medicamentos.

CDPH determinó que el centro no midió su presión ortostática como lo ordenó el médico, no se aseguró de que usara calzado antideslizante al caminar y no se aseguró de que usara su aparato de apoyo para caminar. Los inspectores encontraron que el 25 de abril de 2026, a la 1:55 a.m., la residente se cayó mientras caminaba por el pasillo sin el aparato y con pantuflas personales sin sujeción. De acuerdo con la citación, reportó un dolor fuerte en el hombro y el brazo izquierdo, y la dejaron en el piso hasta que llegaron los paramédicos.

El informe 2567 indica que en un hospital le diagnosticaron una fractura cerrada y desplazada en la parte superior del hueso del brazo izquierdo (húmero) y otra en el dedo gordo del pie izquierdo. Le pusieron un inmovilizador de hombro y le sujetaron el dedo con cinta al dedo vecino. El departamento emitió una citación Clase A por cuidado del paciente, con una multa de $25,000 triplicada a $75,000. La inspección federal citó F689, sobre peligros de accidentes, supervisión y aparatos de apoyo, con gravedad G, que significa daño real.

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CDPH encontró durante su inspección anual de recertificación en enero de 2026 que a tres residentes con orden médica de dieta en puré (comida suave y fácil de tragar) les sirvieron avena normal, con grumos y granos, el 13 de enero de 2026. Según la citación, la cocina no siguió la receta de avena en puré ni el estándar de textura IDDSI Nivel 4. Los inspectores no vieron avena en puré en la mesa caliente, y la Cocinera 1 les dijo que solo había preparado avena normal. Uno de los residentes tenía disfagia (dificultad para tragar) y un plan de terapia del habla que pedía comida en puré.

El departamento determinó que esto puso a los tres residentes en riesgo de no poder comer con seguridad, de atragantarse y de aspiración (cuando la comida entra a las vías respiratorias y los pulmones). El informe 2567 indica que los inspectores también encontraron que a 16 residentes con dieta blanda en trozos pequeños les dieron comida picada muy fina, y que los panqueques y salchichas en puré no pasaron las pruebas de textura. La agencia estatal declaró una situación de peligro inmediato el 14 de enero de 2026, frente al administrador y el director de enfermería.

De acuerdo con el informe 2567, el plan del centro para eliminar el peligro inmediato incluyó radiografías de tórax a los tres residentes, que salieron limpias, capacitación individual para la cocinera, el personal de dieta, enfermeras y CNAs, una revisión de todos los residentes con dieta en puré y una nueva verificación de bandejas en tres pasos. CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $20,000. La inspección federal citó F805, comida preparada en la forma que cada residente necesita, con gravedad K, el nivel de peligro inmediato.

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Según la citación de CDPH, el 16 de marzo de 2025, a las 8:26 a.m., el Residente 1 y el Residente 2 estaban en el patio de fumadores del centro cuando una discusión pasó a los golpes y el Residente 2 usó un cuchillo que traía consigo para herir al Residente 1. CDPH determinó que el centro no protegió a los residentes del abuso físico y no dio la supervisión necesaria. La citación indica que el cuchillo no apareció.

Los inspectores encontraron que el Residente 1, un hombre de 85 años con demencia, tenía raspaduras en ambas rodillas y una cortada de 3 centímetros en el pulgar izquierdo que necesitó ocho puntos en un hospital. Su plan de cuidado mencionaba un altercado físico previo con otro residente y decía que no fumaría sin supervisión. El Residente 2 tenía una raspadura en la mano y la muñeca izquierdas y fue enviado a un hospital para más evaluación. El informe 2567 indica que la agencia estatal declaró una situación de peligro inmediato el 19 de marzo de 2025.

El informe 2567 indica que el plan del centro para eliminar ese peligro incluyó un acompañante individual para el Residente 2, visitas de apoyo emocional al Residente 1, capacitación del personal sobre prevención de abuso y supervisión en el horario de fumar, letreros de "No se permiten armas" y la búsqueda del cuchillo. La policía local llegó al centro y detuvo al Residente 2. El departamento emitió una citación Clase A por derechos del paciente, con una multa de $25,000 triplicada a $75,000. La inspección federal citó F689 (peligros de accidentes y supervisión) y F600 (protección contra abuso y negligencia), ambas con gravedad J, y F610 (investigar y corregir presuntas violaciones) con gravedad D.

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El informe 2567 indica que el 17 de octubre de 2024, a las 7:30 p.m., la CNA 4 oyó gritar al Residente 9 y lo encontró sentado en su silla de ruedas viendo televisión mientras su compañero de cuarto, el Residente 10, lo sujetaba del cuello por detrás y le daba varios puñetazos en la cara. Los inspectores encontraron que el centro no protegió el derecho del Residente 9 a estar libre de abuso físico.

Según el informe, el Residente 9 tenía un deterioro cognitivo severo y afasia (dificultad para hablar) a raíz de una enfermedad cerebrovascular. Tuvo hinchazón y sangrado en los labios, calificó su dolor con 5 de 10 y le pusieron una bolsa de hielo. Los inspectores encontraron que los planes de cuidado del Residente 10, desde enero de 2023, describían conducta agresiva, cambios de humor y poco control de impulsos, y que su registro de medicamentos mostraba dos arranques de ira tres días antes del incidente. El personal separó a los dos residentes y avisó al médico a las 8:41 p.m.

Los inspectores citaron F600, la norma federal sobre protección contra abuso y negligencia, con gravedad G, que significa daño real a un residente. El informe señala que, según el criterio de la persona razonable, alguien que sufre este tipo de abuso puede sentir dolor, desesperanza, impotencia y humillación. La narración completa está en el informe enlazado.

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El informe 2567 indica que el 8 de octubre de 2024 al Residente 135, que era alérgico a la cebolla, le sirvieron frijoles horneados con cebolla en el almuerzo. Los inspectores encontraron que el centro no se aseguró de evitarle comida con un alérgeno que ya se conocía. Según el informe, el residente había ingresado una semana antes, tenía un deterioro cognitivo severo y padecía una enfermedad pulmonar y presión alta.

Los inspectores determinaron que esto podía causar una reacción con riesgo para la vida, como un choque anafiláctico (una reacción alérgica grave que puede cerrar las vías respiratorias) o un paro cardíaco. La agencia estatal declaró una situación de peligro inmediato esa misma tarde, frente al administrador y el director de enfermería. El informe señala que un enfermero vocacional evaluó al residente ese día y no vio reacción alérgica, y que se avisó al médico.

De acuerdo con el informe 2567, el plan del centro para eliminar el peligro inmediato incluyó tarjetas verdes en las bandejas y pulseras verdes fijas para los residentes con alergias a alimentos, una lista de alergias en la cocina en inglés y español, capacitación y reuniones diarias del personal, revisiones diarias de bandejas en cada comida y merienda, verificación de las bandejas por las enfermeras antes de servirlas y un nuevo sistema de menús conectado al expediente electrónico. Los inspectores verificaron el plan y levantaron el peligro inmediato el 11 de octubre de 2024. La inspección citó F806, sobre comida que respeta alergias, intolerancias y preferencias, con gravedad J, el nivel de peligro inmediato.

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Según la citación de CDPH, el 26 de mayo de 2024, a las 8:45 p.m., los CNA 2 y 3 oyeron al Residente 1 pedir ayuda a gritos. Fueron a su cuarto y encontraron a su compañero de cuarto, el Residente 2, encima de él, besándole el cuello y bajándole los jeans hasta las rodillas. El Residente 1 les pidió que le quitaran de encima al Residente 2 porque lo estaba besando y tocando. CDPH determinó que el centro no protegió el derecho del Residente 1 a estar libre de abuso sexual, no aplicó políticas que lo habrían evitado y no se aseguró de que lo trataran con dignidad y respeto.

La citación indica que el Residente 1 era un hombre de 73 años con insuficiencia cardíaca en etapa final y debilidad de un lado del cuerpo después de un derrame cerebral. Necesitaba ayuda máxima para vestirse y caminar, y sus facultades mentales estaban intactas. Los inspectores encontraron que después del incidente sufrió conmoción, temblores, hiperventilación (respiración acelerada) y una depresión que requirió medicamento, se alejó de las actividades sociales y dijo que quería irse del centro.

De acuerdo con la citación, el personal puso al Residente 2 bajo vigilancia individual y avisó al médico, al administrador, al director de enfermería y a la policía local. Llegaron los paramédicos, pero el Residente 1 se negó a que lo trasladaran. El departamento emitió una citación Clase A por derechos del paciente, con una multa de $15,000 triplicada a $45,000. La inspección federal citó F600, protección contra abuso y negligencia, con gravedad J, el nivel de peligro inmediato, y F610, investigar, prevenir y corregir presuntas violaciones, con gravedad D.

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Según la citación de CDPH, el Residente 1 era un hombre de 70 años que ingresó el 2 de noviembre de 2023 con neumonía, enfermedad renal crónica y la próstata agrandada. Tenía una sonda urinaria permanente (un tubo que saca la orina de la vejiga) porque sufría de retención urinaria (no podía vaciar la vejiga). El 3 de noviembre la sonda se salió por accidente, y su médico ordenó retirarla y vigilarlo por retención urinaria durante 72 horas.

CDPH determinó que el centro no midió cuánta orina eliminó en ese tiempo, no le dijo al médico que no tenía una política para medir la orina de residentes con incontinencia y no usó su escáner de vejiga porque no había una política para usarlo y las enfermeras no estaban capacitadas. Los inspectores encontraron que ni las notas de enfermería ni el diario de 72 horas registraban la cantidad de orina, y que no se pesaron sus pañales para calcular el volumen.

La citación indica que el 14 de noviembre de 2023 un urólogo lo atendió por el abdomen hinchado y le sacó 8 litros de orina de la vejiga, que según el documento tiene una capacidad de unos 700 mililitros en los hombres. Lo enviaron a la sala de emergencias de un hospital, donde le diagnosticaron uropatía obstructiva (bloqueo del flujo de orina), probablemente por la próstata agrandada, y una lesión renal aguda. El departamento emitió una citación Clase A por cuidado del paciente, con una multa de $25,000. La inspección federal citó F684, calidad de la atención, con gravedad G, que significa daño real.

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Según la citación de CDPH, la Residente 1 era una mujer con demencia vascular, dificultad para caminar y desgaste muscular, que ya se había caído en mayo de 2023 y tenía alto riesgo de caídas. Su médico ordenó una alarma con sensor en la cama para avisar al personal cuando se levantara. CDPH determinó que el centro no le dio un entorno seguro ni la supervisión necesaria para evitar más caídas.

Los inspectores encontraron que el 23 de junio de 2023, a las 10:40 a.m., la residente salió de su cuarto sin supervisión ni ayuda, se mareó y se cayó en el pasillo, y se cortó el lado izquierdo de la frente. La enviaron a un hospital y regresó a la mañana siguiente a las 7:17 a.m. Cerca de una hora después volvió a caerse en su cuarto mientras caminaba sola, y la herida de la frente se abrió y sangró. La llevaron a otro hospital, donde le diagnosticaron una fractura de la vértebra C2 del cuello y le recomendaron un collarín rígido.

La citación indica que la CNA 3 dijo a los inspectores que oyó la alarma de la cama, vio a la residente a unos tres pasos y no alcanzó a llegar a tiempo, y que el cuarto de la residente no estaba cerca de la estación de enfermería. El subdirector de enfermería les dijo que se le pudo haber dado supervisión individual por la frecuencia de sus caídas, y que no acercarla a la estación de enfermería la puso en riesgo. El departamento emitió una citación Clase A por cuidado del paciente, con una multa de $20,000 triplicada a $60,000. La inspección federal citó F689, peligros de accidentes y supervisión, con gravedad G, que significa daño real.

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El informe 2567 indica que el 16 de septiembre de 2023, cerca de las 9 a.m., el Residente 1 estaba sentado en su cama en un cuarto de cuatro camas cuando un compañero, el Residente 2, se acercó en su silla de ruedas, le quitó el apoyapiés de metal, se puso de pie y trató de golpearlo con él. El Residente 1 le sujetó el brazo para detener el apoyapiés, y entonces el Residente 2 lo golpeó varias veces con la otra mano. Los inspectores encontraron que el centro no se aseguró de que el Residente 1 estuviera libre de abuso físico y mental.

Según el informe, la CNA 4 y el CNA 5 estaban dentro del cuarto con otro residente y no intervinieron de inmediato. Un integrante del personal de enfermería vocacional (LVN) oyó los gritos, entró, quitó el apoyapiés y separó a los residentes. El Residente 1 dijo a los inspectores que vio a dos empleados mirando y que no lo ayudaron. Los CNAs dieron su propia versión, y el CNA 5 dijo que agarró el brazo del Residente 2. El Residente 2, que tenía Alzheimer, fue cambiado de cuarto ese mismo día.

Los inspectores encontraron que el Residente 1 tenía dos desgarros en la piel, de cerca de 1 centímetro cada uno, en la mano y el antebrazo izquierdos. El informe indica que temió por su vida, se sintió intimidado y no pudo dormir esa noche por miedo a que el Residente 2 regresara. La inspección citó F600, protección contra abuso y negligencia, con gravedad G, que significa daño real, y F607, crear y aplicar políticas contra el abuso y la negligencia, con gravedad D.

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El informe 2567 indica que el 20 de agosto de 2023, a las 6:38 p.m., el Residente 1 salió en su silla de ruedas por una puerta cerca de la Estación 1 hacia el patio de fumadores sin que nadie lo notara. Tuvo una caída que nadie vio y estuvo bajo la lluvia 13 minutos, hasta que el personal lo entró a las 6:51 p.m. Según el informe, esto pasó durante el huracán Hilary. El Residente 1 tenía parálisis de un lado del cuerpo por un derrame cerebral y un deterioro cognitivo severo, y estaba evaluado con riesgo de deambular y alto riesgo de caídas.

Los inspectores encontraron que el centro no vigiló dónde estaba ni lo supervisó, no se aseguró de que su pulsera antifuga (un aparato que hace sonar una alarma cerca de las salidas) activara la alarma, no revisó que la pulsera funcionara, no se aseguró de que sonara la alarma de la puerta y no vigiló las cámaras. El informe señala que esto lo puso en alto riesgo de hipotermia (temperatura del cuerpo peligrosamente baja) por estar mojado y con frío.

La agencia estatal declaró una situación de peligro inmediato el 4 de septiembre de 2023 y la levantó el 7 de septiembre después de revisar el plan del centro. De acuerdo con el informe 2567, ese plan incluyó mantenerlo en áreas muy visibles, revisar a diario las alarmas de todas las puertas, revisar las pulseras en cada turno, capacitar al personal sobre supervisión, negligencia y peligros de accidentes, y que el administrador revisara los registros de alarmas a diario por 30 días. La inspección citó F600 (protección contra abuso y negligencia) y F689 (peligros de accidentes y supervisión), ambas con gravedad J, el nivel de peligro inmediato.

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