Muchas madres y padres que han tenido un parto por cesárea se preguntan si pueden intentar un parto vaginal la próxima vez. Los médicos lo llaman prueba de trabajo de parto después de cesárea (TOLAC, por sus siglas en inglés). Cuando termina en parto vaginal, se le llama VBAC. Para muchas familias es una opción razonable, y para otras una nueva cesárea es el plan más seguro.
La principal preocupación con la TOLAC es la ruptura uterina, un evento poco común en el que la cicatriz de la cesárea anterior se abre durante el trabajo de parto. Este artículo explica, con palabras sencillas y según fuentes médicas, cómo se elige a las candidatas, cómo se vigila el trabajo de parto, cuáles son las señales de alerta y qué resultados se han reportado. También recuerda que las familias de California, Texas y Washington dan a luz en hospitales muy diferentes, así que conviene preguntar a cualquier hospital cómo se prepara para esta situación.
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Quiénes pueden ser candidatas a una prueba de trabajo de parto
Según un resumen de guías obstétricas publicado por la Academia Estadounidense de Médicos de Familia (AAFP), la mayoría de las mujeres con una cesárea previa de incisión transversa baja y sin otra razón para evitar el parto vaginal son candidatas. Otros criterios son no tener otras cicatrices en el útero, no haber tenido una ruptura antes y tener una pelvis adecuada.
La misma fuente indica que una incisión clásica previa o una cirugía extensa en la parte alta del útero es motivo para no intentar el trabajo de parto. Si hubo dos cesáreas previas de incisión transversa baja, solo se debe considerar una prueba espontánea de trabajo de parto si la mujer también ha tenido un parto vaginal.
Algunos factores cambian las probabilidades. El resumen de la AAFP señala que un intervalo menor de 24 meses entre partos implica un riesgo de ruptura de dos a tres veces mayor que un intervalo más largo, y que haber tenido un parto vaginal antes reduce el riesgo. En general, reporta un éxito de VBAC de entre 60 y 80 por ciento en la mayoría de los estudios. Es una decisión que se toma con su propio profesional de obstetricia, que conoce su historia.
¿Qué tan común es la ruptura uterina?
La ruptura es poco común, pero grave. Una revisión sistemática de 2016 en Archives of Gynecology and Obstetrics indica que las mujeres que intentan una TOLAC tienen menos de 1 por ciento de probabilidad de una ruptura uterina completa. Un estudio poblacional danés en PLoS One encontró ruptura completa a término en 181 de 62,475 mujeres con cesárea previa, es decir, 0.46 por ciento.
El riesgo no es igual para todas. El resumen de la AAFP señala que algunos medicamentos para iniciar el parto, en especial las prostaglandinas, se asocian con mayor probabilidad de ruptura, y que la inducción puede disminuir la probabilidad de un VBAC exitoso.
Como el riesgo no puede reducirse a cero, el plan de seguridad importa tanto como el número.
Monitoreo continuo y disponibilidad inmediata
El resumen de la AAFP dice que un médico debe estar disponible de inmediato durante todo el trabajo de parto activo, con capacidad para vigilar el parto y hacer una cesárea de emergencia, y que el VBAC solo debe intentarse en instituciones preparadas para emergencias. Añade que la mayoría de los estudios sobre la seguridad del VBAC se hicieron en centros universitarios o de tercer nivel, y que hay pocos estudios en hospitales pequeños con recursos limitados.
La revisión de 2016 recomienda el monitoreo fetal electrónico continuo durante la TOLAC. También señala que las guías no coinciden en cuál es la mejor forma de medir las contracciones, y sugiere buscar de tres a cinco contracciones cada diez minutos, con medidas si hay más de cinco.
En palabras sencillas, una TOLAC bien manejada significa un hospital que puede vigilar de cerca el latido del bebé y las contracciones, y que puede pasar rápido a quirófano si algo cambia. Antes de que empiece el parto, usted puede preguntar quién estará en el hospital y qué tan rápido puede estar listo el equipo.
Señales de que podría haber una ruptura
La revisión de 2016 menciona posibles señales: cambios en el ritmo cardíaco del bebé, dolor abdominal intenso que continúa entre contracciones, sensibilidad sobre la cicatriz, sangrado vaginal inusual, sangre en la orina, contracciones que se debilitan de repente, la cabeza del bebé que sube de posición y presión baja o choque en la madre. Indica que estas señales pueden aparecer tarde o no aparecer.
El ritmo cardíaco del bebé suele ser la primera pista. En el estudio danés, 10 o más desaceleraciones variables graves al inicio del parto fueron más frecuentes en mujeres que después tuvieron ruptura, y el ritmo cardíaco bajó mucho al final en 47 por ciento de los casos de ruptura. Los autores advierten además que un registro anormal es común en muchos partos y por sí solo no permite predecir una ruptura.
Por eso se espera que el equipo evalúe el panorama completo, y por eso una madre que sienta dolor intenso y repentino debe avisar de inmediato a su enfermera.
Qué resultados se han reportado
Cuando ocurre una ruptura durante el trabajo de parto, los resultados para el bebé pueden ser graves. La revisión de 2016 estima un riesgo de muerte perinatal de alrededor de 10 por ciento con ruptura completa. En el estudio danés, 38 por ciento de los bebés en casos de ruptura tuvo una puntuación de Apgar de 7 o menos a los cinco minutos, frente a 5 por ciento en el grupo de comparación, y 4 de 53 bebés murieron en la primera semana.
Para las madres, el resumen de la AAFP menciona la histerectomía, la transfusión y las lesiones quirúrgicas entre las complicaciones asociadas con las pruebas de parto fallidas. En el estudio danés, la mayoría de las mujeres con ruptura, 66 por ciento en la primera etapa del parto, terminó en cesárea.
El mismo resumen reporta que un VBAC exitoso se asocia con estancias más cortas, menos infecciones, menos pérdida de sangre y menos coágulos que una cesárea repetida, y que la muerte perinatal en general es menor de 1 por ciento. Ambas opciones tienen riesgos, y por eso es importante la conversación con su profesional de salud.
Preguntas que puede hacer y dónde aprender más
Algunas buenas preguntas: ¿Este hospital ofrece TOLAC? ¿Hay obstetra y equipo de anestesia dentro del edificio las 24 horas? ¿Cómo se vigila el parto? ¿Cuál es el plan si cambia el ritmo cardíaco? Puede hacerlas en las citas prenatales y anotar las respuestas en su plan de parto.
Si algo salió mal en un parto y usted tiene dudas sobre lo ocurrido, puede solicitar su expediente médico. Los plazos para reclamos legales varían según el estado y la situación, así que hable con un abogado con licencia en California, Texas o Washington en lugar de depender de un artículo general.
Este artículo es información general, no asesoría legal ni médica. Hable con su propio médico sobre su atención y con un abogado sobre sus derechos legales.
Datos clave
Leer los datos clave como texto
- La mayoría de las mujeres con una cesárea previa de incisión transversa baja y sin otra cicatriz uterina pueden ser candidatas a una prueba de trabajo de parto (AAFP).
- Las mujeres que intentan un parto vaginal después de cesárea tienen menos de 1 por ciento de probabilidad de ruptura uterina completa (revisión de Archives of Gynecology and Obstetrics, 2016).
- Un médico debe estar disponible de inmediato durante todo el trabajo de parto activo, y el VBAC solo debe intentarse donde se puedan manejar emergencias (AAFP).
- Se recomienda el monitoreo fetal electrónico continuo durante una prueba de trabajo de parto después de cesárea (revisión de Archives of Gynecology and Obstetrics, 2016).
- En un estudio poblacional danés, solo 8 por ciento de las mujeres con ruptura uterina tuvo un parto vaginal (PLoS One, 2016).
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Preguntas que hacen los padres
¿Es seguro un VBAC?
Para muchas mujeres es una opción razonable, y el resumen de la AAFP asocia un VBAC exitoso con estancias más cortas y menos infecciones que una cesárea repetida. Sin embargo, ambas opciones tienen riesgos, y la ruptura, aunque poco común, puede ser grave. Su profesional de obstetricia puede explicarle cómo su historia cambia el panorama.
¿Puedo intentar un VBAC en cualquier hospital?
No siempre. Las fuentes médicas dicen que un médico debe estar disponible de inmediato durante el trabajo de parto activo y que el VBAC solo debe intentarse donde se puedan manejar emergencias. Algunos hospitales no lo ofrecen, así que pregunte al inicio del embarazo.
¿Qué hago si siento un dolor repentino e intenso durante el parto?
Avise de inmediato a su enfermera o médico. El dolor intenso que continúa entre contracciones es una de las señales descritas en la literatura médica, aunque no siempre significa una ruptura.
Fuentes
American Family Physician (AAFP): ACOG Releases Guidelines for Vaginal Birth After Cesarean Delivery
Archives of Gynecology and Obstetrics via PubMed Central: Tocogram characteristics of uterine rupture, a systematic review
PLoS One via PubMed Central: Can intrapartum cardiotocography predict uterine rupture among women with prior caesarean delivery?
Una prueba de trabajo de parto después de cesárea puede ser una opción razonable para muchas familias, pero depende de elegir bien a la candidata, de un monitoreo continuo y de un hospital que pueda actuar de inmediato si la cicatriz se abre. Si cree que una ruptura o una demora en responder lastimó a su bebé o a usted, no tiene que resolverlo sola ni solo. Beverly Law ofrece una revisión gratuita de su caso para escuchar lo que pasó y explicarle sus opciones, sin promesas sobre el resultado.
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