Bay Crest Care Center en Torrance: Revisión de Inspecciones, Quejas y Reportes de Abuso (Actualizado 30 de octubre de 2026)

CDPH recibió el 5 de noviembre de 2025 un reporte del centro que decía que el Residente 1 se había fugado (salido sin que el personal lo supiera) la noche anterior, e hizo una visita sin previo aviso para investigar. Según la citación, el Residente 1 había ingresado desde un hospital el 3 de noviembre de 2025 tras un infarto reciente, con insuficiencia cardíaca y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Su evaluación de ingreso lo describía confundido y con poco juicio de seguridad.

CDPH determinó que el centro no tenía ningún sistema para vigilar la puerta principal después de las 6:30 p.m., cuando no estaba la recepcionista. Según la citación, su evaluación de riesgo de fuga lo calificó como de bajo riesgo porque decía que no podía caminar ni mover solo la silla de ruedas, aunque los registros y las entrevistas mostraban que caminaba con poca ayuda usando un andador. CDPH determinó además que el centro no siguió su política sobre deambulación y fugas, y los inspectores vieron sonar una alarma de salida de emergencia durante ocho minutos el 7 de noviembre de 2025 sin que nadie del personal respondiera. Sus órdenes de medicamentos no se ingresaron hasta el 4 de noviembre, por lo que ese día no recibió sus medicamentos de la mañana.

Según la citación, el Residente 1 salió del centro la noche del 4 de noviembre de 2025 y lo encontraron en un restaurante a una milla de distancia. Dijo que le faltaba el aire, llamaron al 911 y lo llevaron a un hospital, donde sufrió un paro cardíaco y fue declarado muerto a las 11:39 p.m. CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $60,000, y la inspección federal relacionada citó F689 con gravedad J.

↑ Volver a este hallazgo en la cronología

CDPH recibió el 16 de octubre de 2025 una queja que decía que un residente se había quemado y que el personal sabía de la quemadura pero no la atendió como debía. CDPH hizo una visita sin previo aviso al día siguiente. Según la citación, el Residente 1 era un hombre de 40 años con paraplejia (pérdida de movimiento y sensibilidad en la parte inferior del cuerpo) y debilidad muscular general. Conservaba su capacidad de razonar.

Según la citación, el Residente 1 contó a los inspectores que el 4 de octubre de 2025 cocinó huevos en su habitación con una olla eléctrica para huevos, puso cuatro huevos calientes en un tazón sobre sus piernas y no sintió el calor de inmediato. Después vio que tenía el muslo izquierdo enrojecido. Esperó un par de días para avisar. El 7 de octubre el personal anotó una quemadura de segundo grado (que atraviesa las capas externas de la piel) de 5 por 5 centímetros en el muslo izquierdo, y su médico le recetó una crema para quemaduras.

CDPH determinó que el centro no impidió que usara una olla no autorizada y no siguió su política, que solo permite aparatos eléctricos aprobados. Los inspectores encontraron que varios empleados sabían de la olla, pero no evaluaron el riesgo, no planearon supervisión ni la retiraron. Una enfermera vocacional dijo a los inspectores que veía la olla en el piso a diario al curarle otras heridas y no avisó a nadie de la dirección. El director de enfermería dijo que creía que la olla ya no estaba, pero nunca lo verificó. CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000, y la inspección federal relacionada citó F689 con gravedad G.

↑ Volver a este hallazgo en la cronología

CDPH recibió el 14 de agosto de 2025 una queja sobre la muerte del Residente 1 el 4 de agosto de 2025, e hizo una visita sin previo aviso el 15 de agosto. Según la citación, el Residente 1 tenía una fractura de cuello, cuadriplejia (parálisis del cuello hacia abajo) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), y dependía por completo del personal. Estaba lúcido, y su formulario POLST (una orden médica sobre el cuidado al final de la vida) indicaba intentar la reanimación si no tenía pulso ni respiraba.

CDPH determinó que el personal de enfermería no inició de inmediato el soporte vital básico con reanimación cardiopulmonar (RCP) cuando encontraron al Residente 1 sin respuesta y sin pulso alrededor de las 4:50 a.m. del 4 de agosto de 2025. Según la citación, CNA 1, que tenía certificación en RCP, no le tomó el pulso, no pidió ayuda, no activó el Código Azul, no inició la RCP ni se quedó con él como exigía la política del centro. CDPH determinó que LVN 1, una enfermera vocacional, salió de la habitación a buscar su propio aparato de presión en el carro de medicamentos en lugar de empezar la RCP de inmediato, y así se perdió tiempo clave para su supervivencia.

Según la citación, se llamó al 911 a las 4:57 a.m., siete minutos después de que lo encontraron, sin seguir la política del centro de llamar al 911 cuando una persona no responde y no respira. Los paramédicos llegaron a las 5:05 a.m., la misma hora que la citación registra para la declaración de muerte del Residente 1. CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000, y la inspección federal relacionada citó F678 con gravedad J.

↑ Volver a este hallazgo en la cronología

CDPH recibió el 23 de enero de 2024 una queja que decía que a la Residente 1 le habían negado su medicamento para el dolor durante ocho días porque el centro no lograba comunicarse con su médico, y que no le estaban dando su medicamento para la ansiedad. CDPH hizo una visita sin previo aviso el 6 de febrero de 2024. Según la citación, la Residente 1 era una mujer de 77 años con cáncer de pulmón, una lesión por presión en etapa III (una llaga profunda) en el coxis, degeneración de discos del cuello, ansiedad y dolor generalizado. Tenía orden médica de oxicodona de 10 mg (un analgésico opioide) para dolor moderado a severo.

CDPH determinó que la Residente 1 pasó siete días sin su medicamento para el dolor. Según la citación, las enfermeras licenciadas no pidieron el resurtido antes de que se acabara la oxicodona el 16 de enero de 2024, y la farmacia envió la solicitud de resurtido al médico por fax unas 16 horas después de la última dosis. CDPH determinó que LVN 1 no llamó al médico para obtener permiso de usar la oxicodona del botiquín de emergencia del centro, y que las enfermeras no siguieron las políticas del centro sobre medicamentos no disponibles y manejo del dolor. Su médico, que también era el director médico del centro, no respondió a tiempo a la solicitud de la farmacia.

Según la citación, estas fallas dejaron a la Residente 1 con dolor severo sin alivio y más ansiedad durante siete días, y la pusieron en riesgo de insomnio, depresión y sentimientos de desesperanza e impotencia. CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000, y la inspección federal relacionada citó F697 con gravedad G.

↑ Volver a este hallazgo en la cronología

El informe 2567 indica que los inspectores encontraron que el centro no evitó que el Residente 57 tuviera una pérdida de peso severa y no planeada de 22 libras entre el 14 de octubre de 2023 y el 5 de enero de 2024, equivalente al 19.6% de su peso en tres meses. El Residente 57 tenía anemia y desnutrición proteico-calórica severa (falta de proteínas y calorías). Tenía un deterioro cognitivo severo y dependía del personal para comer. Al ingresar pesaba 113 libras.

Según el informe 2567, su plan de cuidado nutricional pedía que el personal lo supervisara uno a uno en todas las comidas y lo pesara cada semana. Los inspectores encontraron que el personal no le dio esa supervisión, no lo pesó semanalmente y no anotó de forma constante cuánto comía, incluido el tiempo en que estuvo aislado por COVID-19, del 9 al 18 de diciembre de 2023. La dietista registrada no evaluó sus necesidades nutricionales durante el aislamiento, como lo exigía la política del centro. Tampoco se hicieron reuniones del equipo interdisciplinario para atender su pérdida de peso continua.

El informe 2567 indica que un médico ordenó el 6 de noviembre de 2023 una lata de Ensure (un suplemento nutricional) tres veces al día. El supervisor de enfermería dijo a los inspectores que el residente no lo recibió porque no había en el centro entre el 6 de noviembre de 2023 y el 11 de enero de 2024. Durante la inspección, los inspectores vieron a un familiar dándole el almuerzo y el desayuno en la cama. La deficiencia se citó como F692 con gravedad G.

↑ Volver a este hallazgo en la cronología

CDPH recibió el 8 de junio de 2023 un reporte del centro sobre una residente que chocó con un carro de comidas y cayó de espaldas, y visitó el centro sin previo aviso el 9 de junio. Según la citación, la Residente 1 era una mujer de 70 años con una lesión en la articulación de la pelvis, dolor lumbar con ciática y cáncer. Tenía el equilibrio inestable y usaba silla de ruedas. Contó a los inspectores que iba caminando con un andador de vuelta a su habitación cuando el carro la golpeó.

CDPH determinó que el centro no entregaba las bandejas de comida de forma segura. Según la citación, el 6 de junio de 2023, DA 1, un auxiliar de dietética, empujaba un carro metálico de comidas al doblar una esquina del pasillo y chocó con la Residente 1 porque el carro, de unos 6 pies de alto, era más alto que él y le tapaba la vista. DA 1 dijo a los inspectores que no podía ver hacia la derecha del pasillo ni hacia adelante. Los inspectores no vieron espejos de seguridad en las esquinas, y el administrador en formación dijo que no había una política sobre el manejo seguro de estos carros.

Según la citación, la Residente 1 cayó y se golpeó la espalda contra el piso y la cabeza contra la pared. En un hospital la trataron por un traumatismo craneal cerrado y fracturas agudas por compresión (huesos de la columna que se aplastan por presión) en varias vértebras torácicas y lumbares. Le hicieron cifoplastias (inyección de cemento en las vértebras) el 8 y el 9 de junio de 2023. CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000, y la inspección federal relacionada citó F689 con gravedad G.

↑ Volver a este hallazgo en la cronología

CDPH recibió el 20 de marzo de 2023 una queja que decía que la Residente 1 había dejado de responder y que una enfermera que la evaluó no reconoció su cambio de estado. Según la citación, la queja indicaba que la llevaron a un hospital el 24 de septiembre de 2022 y que murió allí cinco días después. CDPH hizo una visita sin previo aviso el 21 de marzo de 2023. La Residente 1 era una mujer de 81 años con EPOC, insuficiencia cardíaca congestiva, dolor de nervios e insuficiencia respiratoria crónica.

CDPH determinó que la Residente 1 recibía varios depresores del sistema nervioso central (medicamentos que hacen más lenta la actividad del cerebro), entre ellos Seroquel, gabapentina y Cymbalta, y que al mismo tiempo le dieron oxicodona, un opioide, sin una indicación documentada de dolor y sin vigilar efectos secundarios como la toxicidad y la sobredosis. Según la citación, el centro no completó sus evaluaciones de dolor como lo pedía su plan de cuidado, no informó a su médico de la recomendación de un farmacéutico de darle la oxicodona con menos frecuencia y no transcribió correctamente su orden de oxicodona cuando ingresó desde un hospital.

Según la citación, la Residente 1 tuvo sobredosis de opioides el 5, el 9 y el 24 de septiembre de 2022. Cada vez la trasladaron a un hospital y le dieron Narcan (un medicamento que revierte por un tiempo la sobredosis de opioides). CDPH determinó que no se le protegió de un error de medicación significativo. CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000, y la inspección federal relacionada citó F757 con gravedad J.

↑ Volver a este hallazgo en la cronología