Hyde Park Healthcare Center en Los Angeles: Revisión de Inspecciones, Quejas y Reportes de Abuso (Actualizado 30 de octubre de 2026)

CDPH hizo una visita sin previo aviso el 21 de enero de 2026 para investigar un incidente de abuso entre residentes, reportado por el centro, ocurrido el 17 de enero de 2026. Según la citación, la Residente 1 era una mujer de 50 años con parálisis cerebral cuadripléjica espástica (rigidez y movimiento limitado en brazos y piernas). Tenía un deterioro cognitivo severo, estaba bajo una tutela judicial (conservatorship) y el personal la describía como "infantil".

CDPH determinó que el Residente 2 tenía antecedentes documentados de conducta sexual desinhibida y de no respetar límites durante una hospitalización reciente. Según la citación, las precauciones de conducta que tenía en el hospital se suspendieron cuando ingresó al centro, y el centro no identificó ni evaluó esa conducta conocida, no estableció un plan de cuidado conductual y no siguió su propia política de prohibición del abuso.

Según la citación, el 17 de enero de 2026 el Residente 2 agredió sexualmente a la Residente 1. Su compañera de habitación salió corriendo a pedir ayuda y el personal encontró al Residente 2 encima de la Residente 1. La llevaron a un hospital, donde un examen por agresión sexual encontró moretones en la zona genital, y recibió tratamiento preventivo contra infecciones de transmisión sexual y anticoncepción de emergencia. CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000. En la inspección federal relacionada, los inspectores citaron F600 con gravedad G.

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CDPH recibió el 3 de noviembre de 2025 un reporte del centro que decía que un residente había sido golpeado por su compañero de habitación, e hizo una visita sin previo aviso el 4 de noviembre. Según la citación, el Residente 1 era un hombre de 78 años con Parkinson, demencia, diabetes y encefalopatía (una afección que altera el funcionamiento del cerebro). Tenía un deterioro cognitivo severo. El Residente 2, su compañero de habitación, tenía 51 años.

CDPH determinó que el centro no aplicó su política sobre abuso y negligencia, que reconoce el derecho de cada residente a estar libre de abuso, cuando el Residente 2 agredió físicamente al Residente 1. Según la citación, el plan de cuidado del Residente 1 pedía que el personal estuviera atento a factores que pudieran llevar a conductas violentas.

Según la citación, el 2 de noviembre de 2025 a las 8:56 a.m., encontraron al Residente 1 con decoloración de la piel, cortes y sangrado en la parte superior de la cabeza, la oreja derecha y el lado derecho de la cara después del ataque. Lo llevaron a un hospital, donde vieron un corte de 1 centímetro sobre el ojo derecho y otro superficial en la parte de atrás del cuero cabelludo. Los estudios de cabeza y cara no mostraron hallazgos agudos. Rechazó la curación y el cierre de las heridas, quedó internado en el hospital y volvió al centro el 4 de noviembre de 2025. CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $15,000.

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El informe 2567 indica que los inspectores encontraron que el centro no aseguró que la Residente 1 estuviera libre de abuso físico cuando otra residente, la Residente 2, la empujó al piso el 30 de noviembre de 2025. La Residente 1 tenía diabetes y un deterioro moderado de su capacidad de razonar. La Residente 2 tenía Alzheimer y Parkinson, y sus registros mencionan agresividad física hacia otros residentes ese mismo día.

Según el informe 2567, a las 11:53 p.m. la enfermera a cargo vio a la Residente 2 acercarse a la Residente 1 y empujarla al piso. La Residente 1 se golpeó la parte de atrás de la cabeza y empezó a sangrar. La enfermera le puso una toalla en la herida y llamó al 911. En un hospital la trataron por un traumatismo craneal leve y un corte de una pulgada en la parte posterior del cuero cabelludo, que cerraron con dos grapas, y regresó al centro el 1 de diciembre de 2025.

Los inspectores encontraron en entrevistas que la Residente 1 estaba conversando con otra residente en el pasillo cuando la Residente 2 la empujó; la Residente 1 les dijo que fue sin motivo. Esa otra residente dijo a los inspectores que vio el empujón y que la cabeza de la Residente 1 sangraba. El informe 2567 indica que la política del centro sobre abuso establecía que el residente que ataca a otro debe ser retirado de la situación. La deficiencia se citó como F600 con gravedad G.

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CDPH hizo una visita sin previo aviso el 8 de octubre de 2025 para investigar una denuncia sobre la fuga de un residente (salir del centro sin supervisión ni permiso). Según la citación, el Residente 1 era un hombre de 46 años con deterioro cognitivo moderado. Pasaba mucho tiempo caminando por el centro, se distraía con facilidad y era difícil reorientarlo. Su evaluación de riesgo de fuga del 12 de septiembre de 2025 indicaba que no tenía ese riesgo y no tomaba en cuenta su estado cognitivo ni sus antecedentes de fuga.

Según la citación, el 24 de septiembre de 2025 el personal lo vio llenar un vaso con gel desinfectante de un dispensador de pared e intentar tomárselo. Su médico recomendó con insistencia una retención 5150 (una retención involuntaria breve para evaluación psiquiátrica) para proteger su seguridad, y su plan de cuidado pedía revisarlo cada hora. CDPH determinó que el centro no incluyó su estado cognitivo ni su falta de juicio en la evaluación de riesgo de fuga, no lo volvió a evaluar después de ese cambio, no siguió su política sobre fugas y no siguió la recomendación del médico de iniciar la retención 5150.

Según la citación, al Residente 1 lo vieron por última vez a la 1:40 a.m. del 25 de septiembre de 2025, y a las 2:40 a.m. una enfermera vocacional notó que ya no estaba. Lo encontraron 35 días después, el 30 de octubre de 2025, durmiendo en una banca. CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $20,000, triplicada a $60,000. La inspección federal relacionada citó F689 con gravedad J.

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CDPH hizo una visita sin previo aviso el 27 de febrero de 2025 para investigar una queja por la caída de un residente. Según la citación, el Residente 1 era un hombre de 65 años con paraplejia (parálisis de la parte inferior del cuerpo) y pérdida de masa muscular. Su evaluación indicaba que dependía totalmente del personal y que necesitaba dos personas para sus traslados. Su plan de fisioterapia pedía moverlo con una grúa Hoyer, un elevador mecánico para pasar a los residentes de la cama a una silla.

CDPH determinó que el centro no le dio la supervisión adecuada, no cumplió su plan de cuidado y no siguió su política sobre grúas mecánicas ni la recomendación del manual de usar dos personas en cada traslado. Según la citación, el 15 de febrero de 2025 CNA 1 lo pasó de la cama a una silla geriátrica acolchada con la grúa y sin ayuda de otra persona. El residente contó a los inspectores que la batería de la grúa se agotó, que CNA 1 lo bajó a la cama para buscar baterías y que en el segundo intento cayó de rodillas al piso. Una enfermera vocacional dijo a los inspectores que siempre debía trasladarse con la grúa y con dos personas.

Según la citación, el residente tenía dolor de rodilla de 7 a 8 sobre 10 y un pequeño desgarro en la piel. El 20 de febrero de 2025 lo enviaron a un hospital, donde las radiografías mostraron una fractura aguda del cuello del fémur derecho (la parte del hueso del muslo justo debajo de la cadera). CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000, y la inspección federal relacionada citó F689 con gravedad G.

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Según la citación, durante una inspección de recertificación el 18 de julio de 2023, CDPH vio a la Residente 17 con cara de miedo mientras el Residente 8 empujaba con fuerza su silla de ruedas hacia la habitación de él. El 20 de julio de 2023, CDPH recibió una queja de que el 17 de junio de 2023 la Residente 63 había sufrido abuso sexual del Residente 8, a quien encontraron subiéndose a su cama. El Residente 8 era un hombre de 52 años. La Residente 63 era una mujer de 77 años.

CDPH determinó que el centro no protegió a las Residentes 63 y 17 del abuso físico y sexual del Residente 8. Según la citación, él se subió encima de la Residente 63, metió a la Residente 17 en una habitación y cerró la puerta de golpe mientras ella le gritaba que se detuviera, e intentó meter la mano en pañales para adultos. CDPH determinó además que el centro no siguió su política de prevención de abuso tras el primer incidente y no evaluó, planificó ni vigiló los impulsos sexuales y la conducta física del Residente 8.

Según la citación, el 17 de junio de 2023 CNA 3 entró a la habitación de la Residente 63 y vio al Residente 8 con la mano sobre el pañal de ella. Lo enviaron a un hospital para evaluación y volvió a ingresar al centro el 26 de junio de 2023. La Residente 17 dijo que él la tocó de forma indebida el 18 de julio de 2023. CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000, y la inspección federal relacionada citó F600 con gravedad G.

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CDPH hizo una visita sin previo aviso para la inspección anual de recertificación el 9 de febrero de 2023. Según la citación, las enfermeras licenciadas anotaron en los registros de administración de medicamentos (MAR) de los Residentes 4 y 23 que recibían suplementos nutricionales indicados por sus médicos y recomendados por la dietista, cuando en realidad no se les daban. La Residente 4 era una mujer de 61 años con desnutrición proteico-calórica severa (falta de proteínas y calorías). El Residente 23 era un hombre de 91 años con desnutrición proteico-calórica y disfagia (dificultad para tragar).

CDPH determinó que las enfermeras registraron un suplemento líquido de proteína (House Protein Nutrition) para la Residente 4 en enero y febrero de 2023, aunque la cocina no tenía la orden y no lo estaba sirviendo. Según la citación, su peso bajó de 115 a 93 libras entre el 6 de enero y el 3 de febrero de 2023. LVN 2 dijo a los inspectores que firmó el MAR como si se hubiera dado el suplemento sin verificar si se sirvió. Para el Residente 23, las enfermeras anotaron Glucerna (un batido que reemplaza comidas) de diciembre de 2022 a febrero de 2023 cuando no había Glucerna en el centro, y él bajó 8 libras en 29 días.

CDPH determinó que el centro no se aseguró de que las enfermeras no falsificaran estos registros, y lo citó según la ley estatal sobre falsificación de expedientes médicos. Según la citación, los MAR no reflejaban con exactitud lo que comían los dos residentes y los ponían en riesgo de mala nutrición, pérdida de peso severa y evaluaciones de tratamiento equivocadas. CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000.

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CDPH hizo una visita sin previo aviso para la inspección anual de recertificación el 9 de febrero de 2023. Según la citación, la Residente 4 era una mujer de 61 años con desnutrición proteico-calórica severa (falta de proteínas y calorías) y una úlcera por presión en etapa dos (una llaga abierta por estar mucho tiempo en la misma posición). Su médico le indicó 4 onzas de un suplemento líquido de proteína tres veces al día con las comidas. El Residente 23 era un hombre de 91 años con desnutrición proteico-calórica y disfagia (dificultad para tragar), con orden médica de Glucerna, un batido que reemplaza comidas.

CDPH determinó que el centro no se aseguró de que la Residente 4 recibiera su suplemento con las comidas, no le hizo la evaluación nutricional completa que exigía su política y no se aseguró de que el Residente 23 recibiera la Glucerna y el suplemento de proteína indicados. Los inspectores no vieron el suplemento en la bandeja de almuerzo de la Residente 4 en dos días de febrero de 2023, y CNA 4 les dijo que no sabía que ella debía recibirlo y que siempre le daba de comer sin él.

Según la citación, la Residente 4 bajó 22 libras, el 19% de su peso habitual, entre el 6 de enero y el 3 de febrero de 2023. El Residente 23 bajó 8 libras, el 6.8% de su peso habitual, entre el 6 de diciembre de 2022 y el 3 de enero de 2023. CDPH determinó que esto puso a ambos residentes, que ya estaban desnutridos, en riesgo de empeorar. CDPH emitió una citación Clase A con una multa de $25,000, y la inspección federal relacionada citó F692 con gravedad G.

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